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編號：
1.工作負責人： 班組： 附頁: 張
2.工作班成員： 共 人 3.工作地點： 4.工作內容： 5.計劃工作期限：自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分。 6.必須采取的安全措施：
工作票簽發(fā)人：
年 月 日 時 分。 工作票接收人： 年 月 日 時 分。
7.運行值班人員補充的安全措施：
8.批準工作結束時間： 年 月 日 時 分。 值長（或運行值班負責人）：
9.上述安全措施已全部執(zhí)行，從 年 月 日 時 分許可開始工作。 工作許可人： 工作負責人：
10.工作負責人變更：自 年 月 日 時 分 原工作負責人離去，變更為 擔任工作負責人。
工作票簽發(fā)人： 工作許可人： 11.工作票延期：有效期延長到 年 月 日 時 分。 值長（或運行值班負責人）： 工作負責人： 12.檢修設備需試運，工作票交回，所列安全措施已拆除，可以試運。
13.檢修設備試運后，工作票所列安全措施已全部執(zhí)行，可以重新
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工作。14.工作終結：工作人員已全部撤離，現場已清理完畢，全部工作于 年 月 日 時 分結束。
工作負責人： 工作許可人： 備注：
15.
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