骨科手術(shù)同意書(shū)

普 安 濟(jì) 康 醫(yī) 院

手 術(shù) 知 情 同 意 書(shū)

外 科13床，患者姓名;李自克，性別；男，年齡；34歲。

經(jīng)檢查臨床診斷1、右尺骨鷹嘴粉碎性骨折2，腰1-5橫突折，

3、右第5肋肋骨骨折并血?dú)庑兀?、肺挫傷。 需進(jìn)行 右尺骨鷹嘴粉碎性骨折切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)治療。手第一文庫(kù)網(wǎng)術(shù)具有一定的危險(xiǎn)性，在告知家屬（單位領(lǐng)導(dǎo)）

及相關(guān)責(zé)任人，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表示理解并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，自

愿簽字；

1. 麻醉意外及風(fēng)險(xiǎn)。

2. 手術(shù)過(guò)程中發(fā)生脂肪栓塞及相關(guān)并發(fā)癥。

3. 手術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。

4. 手術(shù)中損傷鄰近的神經(jīng)，血管。

5. 手術(shù)后再發(fā)骨折。

6. 手術(shù)后骨不愈合或延遲愈合。

7. 手術(shù)后骨折并發(fā)癥；肌萎縮、功能受限、慢性疼痛等。

8. 手術(shù)后切口感染延遲愈合。

患者及家屬意見(jiàn)

患者及家屬簽字

醫(yī)師簽字

年 日 2016月

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