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外科疑難病例討論
外科四季度疑難病例討論記錄
地 點：xxx醫(yī)院泌尿外科
時 間：2011- 10- 8 3pm
主持 人： 科護士長方平華
參加人員：李明、趙延春、科護士長方平華、王莉、劉海燕、劉莉、余雪蓉、吳柳春、張麗萍、肖碧蓮、皮敏等
科護士長方平華：今天的會診申請是有泌尿外科遞交的，來參加這次護理病例討論的有腎內(nèi)科內(nèi)科李明主任，全體外科系統(tǒng)的護士長。下面有責護介紹病情： 責任護士廖宜榮：各位領(lǐng)導、各位專家，大家下午好！我是泌尿外科責2區(qū)責任護士廖宜榮，下面就有我來做病情介紹：
患者：席金旺 男性，74歲，退休工人，因胸悶、呼吸困難一天于2011年10月7日急診入院。病人既往史：冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛。有膽囊結(jié)石、膀胱癌、前列腺癌手術(shù)史。 T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；體格檢查全身情況：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染、雙下肢輕度水腫，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，心律不齊，可及四聯(lián)率。腹平，右上腹及下腹部見陳舊性手術(shù)疤痕，下腹輕壓痛、無反跳痛。患者急診入院，由輪椅推入病房，入院后立即給予鼻導管中流量吸氧及持續(xù)心電監(jiān)護。予上尿管。尿管引流出黃色尿液。經(jīng)腎內(nèi)科會診后即在局麻下行右股靜脈臨時透析管臵入術(shù)，行床邊血液凈化治療。血液凈化治療后患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)予胃復安肌肉注射以減輕胃腸道反www.dameics.com應(yīng)。右股靜脈臨時透析管于予肝素鈉稀釋液封管。胃腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞素口服）.遵醫(yī)囑靜脈輸液行抗感染、升壓、制酸、對癥治療。加強疾病知識的宣教等一系列治療和護理措施，并做好導管注護理觀察留臵導尿管的通暢。患者家屬對于本次住院極為擔憂，病人表現(xiàn)出憤怒、絕望、恐懼的心理�！驹\斷】冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁轉(zhuǎn)移雙腎積水，腎功能不全.上報危重病人報告卡，嚴密觀察病情，今天請各位專家為我們解決在護理過程中遇到的護理難點及問題：
1.什么是血液凈化治療？單次臨時血液凈化治療后應(yīng)從哪些方面進行護理？臨時透析管如何護理？
2.焦慮：病人因患癌癥并轉(zhuǎn)移、心理、生理、遭受重創(chuàng)，使病人產(chǎn)生憤怒、絕望、恐懼心理，進食量少、睡眠較差所產(chǎn)生的。擔心其消極心理。
3.病人飲食欠佳、攝入量不足、因腎功能不全必須限制飲食及腫瘤消耗增加造成營養(yǎng)失調(diào)如何糾正？
方平華護士長：由腎內(nèi)科的李明主任為我們講解血液凈化治療。
李明主任：血液凈化：把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝臵，去除其中某些致病物質(zhì)，達到凈化血液，治療疾病的目的。原理：是利用彌散的原理：通過分子運動從濃度高的一側(cè)通過半透膜到達濃度低的一側(cè)，清除血液中有害物質(zhì)和過多的水分，分子量小于500道爾頓。如血中的尿素氮、肌酐、鉀、磷、氫離子等物質(zhì)通過透析膜向透析液側(cè)擴散，透析液中的碳酸氫根、鈣等離子通過透析膜到達血液側(cè)。我院血液凈化是采用血液透析機透析：血液透析是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一。血液透析療法是利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時引進透析器內(nèi)(即人們稱之為的人工腎)。透析器的膜內(nèi)是血液通路，膜外是透析液的通路，在透析時血液與透析液在膜兩側(cè)呈反方向流動，通過膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透壓梯度和靜水壓梯度，使血液中能通過半透膜微孔的物質(zhì)(如鉀離子、尿素、肌酐和水分)由血液側(cè)向透析液側(cè)移動，而人體內(nèi)需要補充的物質(zhì)(如鈣離子、堿性物質(zhì)如碳酸氫根等)由透析液側(cè)向血液側(cè)移動，這樣使病人的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡得以糾正，體內(nèi)的代謝廢物和過多的水分被排除。白蛋白因分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過而大分子物質(zhì)不能通過半透膜的物質(zhì)移動現(xiàn)象稱為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法。血液透析是治療急、慢性腎功能衰竭的最有效措施之一，但血液透析只替代了腎臟的部分排泄功能，不能替代腎臟的內(nèi)分泌功能和新陳代謝功能，是不完全的腎臟替代方法。
程蓉：該患者比較特殊是做的一次臨時的血液透析，是植入的一根臨時透析管，所以我們應(yīng)該注意臨時透析管的護理，封管時應(yīng)該注意肝素稀釋液的濃度，避免因濃度不夠引起臨時透析管館內(nèi)凝血。臨時透析管周圍應(yīng)保持皮膚清潔干燥。透析后應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓因血壓過高時病人感到不適，甚至可出現(xiàn)高血壓危象；過低則容易使臨時透析管內(nèi)凝血。臨時透析治療后.密切觀察病情，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸。每30分鐘監(jiān)測一次。有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系，觀察病人的神志體溫并及時記錄。透析后8小時盡量避免各種注射、穿刺、侵入性檢查或手術(shù)治療。及時采集標本，測定腎功能、電解質(zhì)變化，準確記錄24小時尿量了解患者病情及時報告醫(yī)生處理。
周剛：針對這個病人我們要注意：癌癥病人晚期極易出現(xiàn)不規(guī)則熱，由于患者腎功能不全限制了水鈉的攝入，為避免發(fā)生散熱期出汗引起的脫水。密切觀察病人的體溫變化，所以根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑適當靜脈補液，當體溫過高時可遵醫(yī)囑使用藥物降溫，如出汗較多應(yīng)協(xié)助患者擦汗，更換干凈的衣物及被服，并注意保持臨時管穿刺點敷料清潔干燥。靜脈輸液時應(yīng)注意觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。
劉海燕：癌癥患者存在著嚴重的焦慮情緒，他們的心理問題及不良情緒應(yīng)高度重視。因此在臨床工作中對患者的護理不能單純把對疾病的護理作為工作中心、�；颊叩男睦斫】祵膊〉闹委熎鹬陵P(guān)重要的作用。我們應(yīng)根據(jù)患者不同的文化背景，知識結(jié)構(gòu)，對疾病的認知程度，應(yīng)對方式等采用更為人性化，符合個體需求的護理方式，因時、因地、因具體病情針對性實施個性化護理，這樣可有效的提高患者對治療的依從性，提高生活生存質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。應(yīng)用ROY適應(yīng)模式，針對焦慮情緒實施護理干預(yù)。（1）改善住院環(huán)境。最大程度的給患者提供舒適安靜的住院環(huán)境�；颊呷朐汉螅鞴茏o士詳細介紹病區(qū)住院環(huán)境、主管醫(yī)生、同室病友等盡快消除其陌生感。保持病室通風良好，病室內(nèi)溫、濕度適宜，空氣流通，謝絕非探視時的探視，以便讓患者得到很好的休息。（2）評估病人情緒、接受現(xiàn)實和適應(yīng)的轉(zhuǎn)變、配合醫(yī)療的程度及家屬支持給予心理的程度。根據(jù)情況給予心理支持、使其接受現(xiàn)實。加強情感和社會支持。關(guān)心病人，鼓勵病人訴說心理感受并發(fā)泄不良情緒。向病人婉言地說明焦慮對身心的不良影響，限制病人與具有焦慮情緒的的親友接觸。（4）情緒疏導。根據(jù)患者不同的興趣、愛好，選擇宣泄負性情緒的方式。患者性格較內(nèi)向，可采取“情緒日記”的方法記錄不愉快的情緒體驗，建立激勵卡片，增強自信心或選擇聽廣播、音樂、下棋等形式轉(zhuǎn)移注意力。增強自我情緒調(diào)節(jié)和管理能力。 綜上所述，癌癥患者存在較嚴重的不良心理應(yīng)激，其心理健康狀況受諸多心理社會因素的影響，醫(yī)務(wù)人員在治療癌癥患者的同時應(yīng)注意評估患者的心理健康狀況，分析產(chǎn)生心理問題的原因，有針對性的采取干預(yù)措施，合理控制醫(yī)療費用，減輕經(jīng)濟負擔，指導其建立正性的認知評價和采取積極的應(yīng)對方式，幫助其建立和有效利用社會支持系統(tǒng)等，從而預(yù)防和減輕癌癥患者不良的心理。利用護理手段給病人身心方面良好的
照顧從而使焦慮程度減輕。
王莉：病人由于癌癥晚期，腫瘤消耗量增加、腎功能不全、進食量少出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，表現(xiàn)為消瘦、雙下肢水腫。再則患者腎功能不全，因此水鈉受限、血透清除及其味覺減退，易致營養(yǎng)代謝紊亂。因此，我們按醫(yī)囑調(diào)整膳食或補充維生素和氨基酸，嚴格遵照醫(yī)囑服藥。指導家屬按照病人的飲食習慣，根據(jù)醫(yī)囑制定其喜愛的色、香、味完全符合病人口味高蛋白高熱量飲食。在醫(yī)生指導下調(diào)整鈉與鉀的攝入。要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，避免進食過甜或油膩食物。口服瑞素是屬于胃腸內(nèi)營養(yǎng)，當進食不足可適當經(jīng)胃腸外途徑補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)。注意補充維生素及水份和鈉鹽平衡，以滿足機體修復的需要。體重的改變是液體平衡的最好指標，病人可通過記錄出入液量和每天自測體重一次，以每天體重增加０．５千克為宜。
科護士長方平華：這次護理疑難病例的討論很有針對性，大家提出了很多寶貴的意見，劉莉護士長還有什么要補充的？
劉莉護士長：非常感謝各位專家介紹寶貴的經(jīng)驗。該患者有心絞痛史，必須引起重視。雖然我們給予持續(xù)心電監(jiān)護行動態(tài)觀察，但還應(yīng)密切注意觀察患者心率及心律的變化我們。我們會跟據(jù)病人的情況盡快按照各位專家提出的建議，制定護理措施解決護理問題，謝謝各位！
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