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腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理
腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一, 往往是挽救、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。不過雖然腸造口使患者渡過難關(guān), 但諸多的腸造口合并癥又使患者陷入煩惱之中, 甚或再次受到生命威脅。下面是小編精心整理的腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
腸造口常見并發(fā)癥:
。ㄒ唬┏鲅 (Stomal bleeding):通常在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。
臨床癥狀:造口粘膜表面出血,造口與皮膚的邊緣滲血;腸腔內(nèi)出血。 原因:
1.手術(shù)時(shí)止血不足:術(shù)后早期大出血?jiǎng)t可能是腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落;
2.造口與皮膚的邊緣滲血多源于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈;
3.病人凝血功能障礙(放療或化療后血小板過低);
4.造口用品使用不當(dāng);
5.腸腔內(nèi)出血:血或血塊從腸腔內(nèi)流出多見于消化道疾。ㄈ鐟(yīng)激性潰瘍)。 護(hù)理措施:
1.查找出血原因;
2.密切觀察:出血的量顏色等,并做好記錄和交班;
3.止血:輕微出血用棉球或紗布加壓即可;效果欠佳可用皮膚保護(hù)粉或藻酸鈣敷料再進(jìn)行按壓; 若出血較多較頻,用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓,或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。
4.檢查血液凝血功能;
5.選擇適當(dāng)?shù)脑炜谟闷罚?/p>
6.大量滲血,則需入手術(shù)室治療或輸血;
7.腸腔內(nèi)出血,報(bào)告醫(yī)生治療原發(fā)病。
。ǘ┧[(Stomal oedema)
臨床癥狀:造口隆起,腫脹和繃緊,粘膜發(fā)亮。通常發(fā)生在術(shù)后早期。 原因:腹壁及皮膚開口過小, 低蛋白血癥。
護(hù)理措施:
1. 輕微者暫不用處理;
2. 嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷;
3. 評(píng)估造口用品的使用技巧,大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死;
4.后期出現(xiàn)造口水腫,大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)低蛋白血癥伴全身水腫;
5.使用大容量,一件式造口袋,底板柔軟, 注意裁剪技巧。
(三)缺血( Ischaemic)
臨床癥狀:最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥,往往發(fā)生在術(shù)后24~48小時(shí)
1.輕度造口缺血壞死:造口邊緣暗紅色或微呈黑色,范圍不超過造口粘膜外1/3,尚未有分泌物增多和異常臭味,造口皮膚無改變;
2.中度造口缺血壞死:造口粘膜外中2/3呈紫黑色,有分泌物和異常臭味,但造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色,用力摩擦可見粘膜出血;
3.重度造口缺血壞死:造口粘膜全部呈漆黑色,有多量異常臭味的分泌物,摩擦粘膜未見出血點(diǎn),為嚴(yán)重缺血壞死;
原因:
1.手術(shù)時(shí)損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈;
2.當(dāng)造口形成時(shí),切除過多血管;
3.提出腸管時(shí)牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足;
4.造口腹壁開口太小;
5.縫線過緊過密;
6.造口被過小或過硬底板壓迫。
護(hù)理措施:
1.密切觀察及報(bào)告;
2.用透明造口袋方便觀察,造口粘膜完全變黑,應(yīng)同時(shí)檢查腸腔血運(yùn)情況;
3.去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素,底板開口要比造口大,防止緊壓造口;
4.嚴(yán)重者需要手術(shù)治療;
5.若是造口腸段壞死在筋膜下,腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎,需立即急診手術(shù);
6.正常部分和壞死部分的表皮組織出現(xiàn)明確界線后,予清除壞死組織,粘膜缺血部分會(huì)自動(dòng)脫離,清除壞死組織后會(huì)愈合;
7.缺血會(huì)引致皮膚黏膜分離,形成二期愈合,故會(huì)有疤痕形成,日后造口可能會(huì)有回縮及狹窄。
(四)皮膚黏膜分離(Mucocutaneous separation)
臨床癥狀:腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離,常見于術(shù)后早期。 原因:
1.組織愈合不良:營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、血液循環(huán)差(局部缺血壞死);
2.造口張力過大:造口形成時(shí)皮下組織切除過多,殘留空腔;
3.縫線脫落或病人對(duì)縫線敏感,繼發(fā)皮下感染。
護(hù)理措施:
1.預(yù)防:手術(shù)前改善病者營(yíng)養(yǎng)狀況;
2.用棉簽探查分離的深度,清除局部的黃色腐肉或壞死組織;
3.若表淺者可用親水性敷料如潰瘍粉涂上后,再用 防漏膏保護(hù)分離部份;
4.若分離范圍大、深及滲液多,生理鹽水清洗后,予海藻類敷料填塞,用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部份,再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋;
5.皮膚黏膜分離處愈合后,指導(dǎo)擴(kuò)肛,預(yù)防造口狹窄。
。ㄎ澹┆M窄 (Stenosis)
臨床癥狀::造口皮膚開口細(xì)小, 難于看見黏膜;或造口皮膚開口正常,但指診時(shí)手指難于進(jìn)入, 腸管周圍組織緊縮。發(fā)生造口狹窄后,腸內(nèi)容物排空不暢,出現(xiàn)糞便變細(xì)及地位性不完全性腸梗阻的癥狀。造口狹窄的發(fā)生率約為18.5%。 原因:
1.手術(shù)時(shí)皮膚開口或腹壁內(nèi)肌肉層開口太小;
2.造口局部缺血壞死或皮膚黏膜分離后形成疤痕;
3.克隆氏病復(fù)發(fā);
4.腫瘤壓迫腸管;
5.筋膜或皮膚疤痕組織收縮(二期愈合)。
護(hù)理措施:
1.指導(dǎo)擴(kuò)肛 :帶手套用小拇指(慢慢好轉(zhuǎn)后用食指)沾潤(rùn)滑劑輕輕進(jìn)入造口,停留3~5分鐘,每天一次,須長(zhǎng)期進(jìn)行。無效者需手術(shù)治療;
2.泌尿造口, 可能需要放入導(dǎo)尿管;
3.降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口 : 觀察是否有便秘阻塞造口,如為便秘,遵醫(yī)囑服用瀉藥;
4.飲食指導(dǎo),保持大便通暢,避免進(jìn)食難消化的食物,如蘑菇、玉米等以免堵塞造口。
5.若狹窄嚴(yán)重影響排便,需要外科手術(shù)治療。
。┗乜s (Retraction)
臨床癥狀:造口內(nèi)陷低于皮膚表面,引起排泄物滲漏,導(dǎo)致造口周圍皮膚皮膚損傷。
原因:
外科手術(shù)腸游離不充分,產(chǎn)生牽拉力;腸系膜過短;環(huán)狀造口的支架過早除去; 患者術(shù)后體重急劇增加,造口周圍脂肪組織過多,以致造口內(nèi)陷;造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落;造口周邊愈合不良,引致疤痕組織形成。 護(hù)理措施:
微凸底盤可用于非嚴(yán)重的病例;皮膚有損傷者,可用護(hù)膚粉或無痛護(hù)膚膜;乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷 ,考慮用結(jié)腸灌洗法;減輕體重;嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。
。ㄆ撸┟摯 (Prola)
臨床癥狀:發(fā)生率約為8.5% ,表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出來,可有數(shù)厘米至10-20cm,可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對(duì)患者心理影響較大。 原因:腸管固定于腹壁不足;腹壁肌層開口過大;腹壓增加;腹部肌肉軟弱 護(hù)理措施:選擇一件式透明造口袋造口袋,可容納脫垂的腸管,便于觀察;指導(dǎo)
患者準(zhǔn)確測(cè)量造口大小及掌握正確的粘貼方法,尺寸要恰當(dāng)(以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn),不能單純測(cè)量底部),減少換袋次數(shù);指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi); 指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征;心理上的支持;反復(fù)回納無效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。
。ò耍┤庋磕[( Granuloma)
臨床癥狀:通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處,圍繞造口邊緣生長(zhǎng),為良性組織。 原因:大部份由于縫線引起,也可能由于堅(jiān)硬造口物品(如底板)刺激造口邊緣所致。
護(hù)理措施:檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落;指導(dǎo)患者正確測(cè)量造口尺寸,避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣引起肉芽增生;小的肉芽腫用硝酸銀點(diǎn)灼,一般3天/次,大的用線結(jié)扎脫落或用激光。
。ň牛┠[瘤轉(zhuǎn)移 (Malignancy)
臨床癥狀:由于腫瘤轉(zhuǎn)移至造口或周圍皮膚,造口可能會(huì)有出血,潰瘍或硬塊形成,會(huì)引致阻塞,造口或腸管狹窄。
護(hù)理措施:用較軟護(hù)膚膠塊, 防止損傷及易于黏貼;若造口出血, 則需按壓或用止血敷料;造口袋要防止氣味外泄;減少換袋次數(shù), 避免損傷流血;放療, 使腫瘤縮;若嚴(yán)重阻塞, 可能需要手術(shù)開一個(gè)新的造口。
。ㄊつひ莆 (Mucosal transplantation)
臨床癥狀:腸粘膜移位至造口周圍皮膚。由于黏膜有黏液分泌,故引致護(hù)膚膠潮濕,容易脫離,容易損傷流血。
原因:在造口手術(shù)時(shí), 將造口縫于表皮 ;用較堅(jiān)硬,尺寸過小底板,經(jīng)常壓迫造口邊緣,造成損傷,黏膜由損傷部位向外擴(kuò)展。
護(hù)理措施:指導(dǎo)病者撕離造口袋及清潔造口時(shí)要輕柔,避免再損傷造口;重新量度造口外形及尺寸;護(hù)膚粉可用于較細(xì)小黏膜;嚴(yán)重者可能需要用海藻敷料。
造口旁并發(fā)癥
(一)過敏性皮炎(Allergy)
臨床癥狀:皮膚紅斑及水泡、皮疹,患者自覺受累,皮膚瘙癢,燒灼感,僅限于接觸部位,造口袋粘貼部位或整個(gè)造口袋有模板樣的印記。
原因:底板的防敏感膠紙,底板的護(hù)膚膠 ,造口袋的材料; 含酒精成份的造口用品刺激,如防漏膏、保護(hù)膜、剝離劑;造口用品與皮膚保護(hù)膜發(fā)生反應(yīng)。 護(hù)理措施:詢問過敏史, 做過敏試驗(yàn);更換另一系列造口袋;先涂類固醇藥物,10分鐘后,用清水洗干凈周圍皮膚,再貼袋;嚴(yán)重者要由皮膚科醫(yī)生診治;對(duì)所有產(chǎn)品過敏,如果適合結(jié)腸造口灌洗則可采用灌洗。
。ǘ┙佑|性或糞水性皮炎 (Effluent dermatitis)
臨床癥狀:由于排泄物持續(xù)刺激皮膚引起皮膚糜爛。
原因: 護(hù)理技術(shù)不當(dāng);造口位置差;皮膚不平整;回腸造口沒有形成一個(gè)適當(dāng)?shù)耐黄;造口回縮;造口旁疝;體形改變。
護(hù)理措施:檢查刺激源并去除病因;用護(hù)膚粉或水膠體敷料于治療破損部位;指導(dǎo)患者選擇合適的造口用品及正確的貼袋方法。
。ㄈ┰炜谂责蓿≒arastomal herniation)
臨床癥狀:可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后;輕者引起造口基部或周圍組織鼓起,尤其是坐起或抬頭,癥狀在站立或工作時(shí)最為顯著,躺下時(shí)鼓起部分會(huì)消失;排便習(xí)慣改變,有些患者在灌腸后會(huì)沒有糞便和灌洗液排出;嚴(yán)重者小腸會(huì)經(jīng)腸壁疝出,引起腸梗阻;發(fā)生率為30-50%。
原因:造口位置位于腹直肌外;腹部肌肉軟弱, 例如年老或過胖人士;筋膜切口過大;腹壁薄弱:腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù);持續(xù)性腹壓增加(例如慢性咳嗽、便秘);營(yíng)養(yǎng)過剩
護(hù)理措施: 術(shù)后 6-8 星期應(yīng)避免提舉重物,體力勞動(dòng)的工作應(yīng)佩戴造口腹帶;重新選擇合適的造口袋, 如用較軟底板的造口袋;重新指導(dǎo)病者換袋技巧,如利用鏡子幫助;觀察是否有腸梗阻癥狀;停止結(jié)腸灌洗;減輕腹壓,例如慢性便秘,要用藥物治療,咳嗽時(shí),應(yīng)用手壓束造口部份,使腹壓減少;減輕體重;情況較輕, 可佩戴特制的造口腹帶扶托。
。ㄋ模┰錾℉yperplasia)
臨床癥狀:由于排泄物長(zhǎng)期刺激表皮細(xì)胞致皮層增厚,增厚部分表現(xiàn)為不規(guī)則或突出皮膚表面數(shù)毫米,有深棕色,灰黑色或灰白色的色素沉著,患者有時(shí)會(huì)感覺到有疼痛,損傷后易出血。
原因: 底板尺寸開口過大,導(dǎo)致皮膚外露,經(jīng)常接觸排泄物所致。
護(hù)理措施:評(píng)估病者換袋技巧;協(xié)助重新測(cè)量尺寸;增生部位可嘗試用凸面護(hù)膚膠將之壓平;損傷部位可用護(hù)膚粉;若增生嚴(yán)重, 影響造口袋黏貼及持續(xù)有痛楚, 可能需要手術(shù)治療。
。ㄎ澹└腥荆↖nfection)
有毛囊炎和細(xì)菌感染。
原因:去除毛發(fā)方法不當(dāng),如用干的剃毛方法,或剃毛太頻繁;不小心去除造口袋造成造口周圍皮膚損傷。
護(hù)理措施:指導(dǎo)病人使用電動(dòng)剃須刀,毛發(fā)長(zhǎng)的先剪短;指導(dǎo)正確撕除造口袋,防止損傷;造口袋更換的時(shí)間應(yīng)適宜;必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。
。┠氈莒o脈曲張(Caput Medusa0
臨床癥狀:造口周圍皮膚呈藍(lán)紫色;曲張的靜脈損傷后容易導(dǎo)致出血。 原因:因肝臟疾病引起門靜脈高壓,多見于門靜脈高壓、肝硬化等
護(hù)理措施:撕造口袋及清洗造口時(shí)動(dòng)作要輕;避免硬底盤,減少更換底板次數(shù);輕微出血,按壓出血點(diǎn)或用硝酸銀棒點(diǎn)灼;出血嚴(yán)重時(shí)要結(jié)扎或?qū)⒃炜谝莆弧?/p>
。ㄆ撸┠蛩峤Y(jié)晶(Urinary encrustation)
臨床癥狀:尿路造口特有的并發(fā)癥,表現(xiàn)為白色粉沫狀晶體黏附在造口或周圍皮膚,磨擦后容易引起出血。
原因:細(xì)菌將尿素轉(zhuǎn)變?yōu)榫w,黏附在造口或造口周圍皮膚上。
護(hù)理措施:用5%醋酸或 1/3 濃度白醋清洗;大劑量維生素C (每天4 gm), 使小便呈酸性;增加水份, 每天 2000~3000ml;選擇合適的造口產(chǎn)品;造口袋要有防倒流瓣設(shè)計(jì)、晚間要接床邊袋。
(八)壓瘡 (Pressure ulcer)
臨床癥狀:皮膚缺損,感覺疼痛;在造口旁皮膚;對(duì)正常愈合的方法均無效。 護(hù)理措施:按壓瘡不同分期進(jìn)行處理,必要時(shí)指導(dǎo)使用灌洗系統(tǒng)。
腸造口并發(fā)癥及處理
1.腸造口的定義:是因消化系統(tǒng)受疾病所影響而需要外科手術(shù)在腹部做成一個(gè)排便的通道,俗稱“人工肛門” 。
2. 做造口的目的及特點(diǎn):
臨時(shí)通道:緩解梗阻,使病變的腸段恢復(fù)功能。
永久性“器官”:腸道連續(xù)性因疾病而中斷。
造口沒有神經(jīng)組織,沒有痛覺,沒有括約肌及其神經(jīng)感受器,所以不能感知及控制便意。
3. 理想型造口:
理想高度:1-2cm
理想大小:2-3cm
顏色:紅色(腸粘膜,紅潤(rùn))
形狀:圓形或橢圓形
位置:腰線下平坦部位
4. 并發(fā)癥:
。1)糞水性皮炎。
又稱刺激性皮炎,糞水長(zhǎng)期浸漬皮膚,導(dǎo)致皮膚表皮受損, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)深度潰瘍。
造口人發(fā)生率幾乎百分之一百,表現(xiàn)為:造口周圍皮膚發(fā)紅,伴或不伴表皮破潰、滲液明顯、有出血,疼痛感明顯。
原因:排泄物不能有效收集,糞水長(zhǎng)時(shí)間浸潤(rùn)皮膚。
a.底盤滲漏:回腸造口平坦或回縮;防漏膏、防漏膠圈使用效果差;
b.底盤未滲漏:底盤剪裁尺寸偏大,造口周圍皮膚裸露。
預(yù)防措施:
造口回縮者使用凸面底盤;
選擇合適的膠圈內(nèi)圈、防漏膏;
底盤內(nèi)圈大小剪裁適合;
預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑、造口粉;
皮膚平坦時(shí)黏貼造口袋,必要時(shí)手掌加溫或者電吹風(fēng)加溫,增強(qiáng)其粘合性;
底盤滲漏后及時(shí)更換;
防漏膏、防漏膠圈單次使用時(shí)間不得超過7天。
處理原則:
避免糞水反復(fù)刺激
局部皮膚保持干燥
。2)過敏性皮炎。
過敏表現(xiàn):過敏原接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰,覺局部瘙癢、灼燒感。
特性:多見于造口用品過敏,皮疹部位僅限于過敏原接觸部位(常見與底盤形狀一致)
過敏原:底盤、造口袋、防漏膏、防漏圈、藥物、皮膚護(hù)理產(chǎn)品(皮膚清潔劑、造口粉、皮膚保護(hù)劑)
處理措施:
立即除去過敏原
局部使用抗過敏藥膏:如普米松乳膏。在黏貼底盤前,清潔皮膚,局部使用抗過敏藥膏,待干后佩戴造口袋應(yīng)用抗過敏藥物,如仙特敏,開瑞坦,更換另一類產(chǎn)品,新產(chǎn)品使用前行過敏試驗(yàn);過敏嚴(yán)重者請(qǐng)就醫(yī)
。3)機(jī)械性損傷。
原因:頻繁更換造口袋底盤 、撕除粘膠時(shí)用力過猛、化療放療對(duì)皮膚脆性影響。
表現(xiàn):皮膚發(fā)紅、表皮層損傷、疼痛
護(hù)理:
動(dòng)作輕緩,選用粘性適中的造口膠圈,更換勿勤清潔—消毒—清潔—造口粉—皮膚保護(hù)膜—表皮生長(zhǎng)因子—水膠體敷料—防漏膏—造口袋( 二件式,粘性適中)
。4)毛囊炎。
表現(xiàn):粘貼部位毛囊損傷,皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀紅斑或膿皰。
原因:
毛發(fā)稠密
反復(fù)黏貼撕脫拉扯毛發(fā)使毛囊損傷導(dǎo)致糞水污染;
夏季造口膠圈使用時(shí)間過長(zhǎng),反復(fù)汗?jié)n刺激。
預(yù)防:
去毛,勿拔,勿用脫毛劑;
水膠體膠圈粘貼時(shí)間小于7d。
治療:
輕者可自愈;
重者可局部使用抗菌藥膏或全身使用抗菌藥。
。5)真菌感染
真菌感染:以白色念珠菌最為多見(霉菌感染),最適宜生長(zhǎng)PH值為5.5
原因:
放化療病人,白細(xì)胞低下,抵抗力下降;
長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者,機(jī)體抵抗力下降;
濕潤(rùn)、溫暖、微酸(腸液是一種弱堿性液體,pH約為7.6,正常皮膚表面pH值約為5.0~7.0 )的環(huán)境,利于真菌的生長(zhǎng)。
臨床表現(xiàn):
初期皮膚瘙癢,嚴(yán)重者奇癢無比;
白色疹子的膿包及界線清晰的皮膚紅斑;
表面溢膿;
灰白色的皮。
護(hù)理措施:
提供清潔干燥的皮膚環(huán)境;
用2%碳酸氫鈉溶液清潔局部皮膚;
局部應(yīng)用抗真菌類藥膏,如:酮康唑軟膏、制霉菌素軟膏、克霉唑軟膏等,每日2-3次。
反復(fù)發(fā)作難愈者可口服用藥,如氟康唑,伏立康唑,伊曲康唑,但需要檢測(cè)肝功能。
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