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子宮內(nèi)膜癌診療規(guī)范
子宮內(nèi)膜癌的診療規(guī)范
子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。高發(fā)年齡為58～61歲。近年來，發(fā)病率有明顯上升趨勢，與子宮頸癌收治率比較，已趨接近甚至超過。由于對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素、病理類型與分級、轉(zhuǎn)移途徑、預(yù)后相關(guān)因素等認識的深入，和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期的問世，目前，子宮內(nèi)膜癌的治療也趨于以手術(shù)治療為主的綜合治療。為提高子宮內(nèi)膜癌診治水平和5年存活率，提出以下診治規(guī)范。
診斷
一、病史
不孕、未產(chǎn)或長期無排卵型功能失調(diào)性子宮出血或延遲絕經(jīng)史；與雌激素水平增高相關(guān)的婦科疾病史（多囊卵巢綜合征，卵巢粒層細胞瘤，子宮內(nèi)膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂體功能失調(diào)相關(guān)疾病（糖尿病，高血壓）；家族癌瘤史，有多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌術(shù)后長期服用他莫昔芬史。
有以下因素者均應(yīng)視為高危人群，若有癥狀可立即進行分段診刮，送組織進行病理檢查：(1）肥胖、不育、未產(chǎn)、延遲絕經(jīng)（52歲后）。(2） 與垂體功能失調(diào)相關(guān)的疾�。禾悄虿�、高血壓。(3） 與雌激素增高有關(guān)的婦科疾病等：多囊卵巢綜合征，卵巢顆粒細胞瘤、有子宮內(nèi)膜增生或不典型增生史和子宮肌瘤不規(guī)則出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多發(fā)癌和重復(fù)癌傾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。
二、癥狀
1.陰道出血：(1) 絕經(jīng)后陰道出血：絕經(jīng)后陰道出血，為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，子宮內(nèi)膜癌患者中，70%～75%為絕經(jīng)后婦女，90%以上有陰道出血癥狀，絕經(jīng)時間愈長而出現(xiàn)陰道出血者，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的機率愈高。(2)圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂：約20%的子宮內(nèi)膜癌患者為圍絕經(jīng)期婦女。 40歲以下婦女月經(jīng)紊亂或經(jīng)量增多：約5%～10%子宮內(nèi)膜癌患者為40歲以下的年輕婦女。
2.陰道不正常排液：可為漿液性或血性分泌物。
3.下腹疼痛及其他癥狀：下腹疼痛可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因癌腫擴散導(dǎo)致消瘦，下肢疼痛等。
應(yīng)重視陰道出血、排液等癥狀。有以上癥狀婦女均應(yīng)考慮有無子宮內(nèi)膜癌的可能性，并應(yīng)及時進行婦科檢查。
三、檢查
1.全面查體：注意有無糖尿病，高血壓和心血管疾病。
2.婦科檢查：排除陰道、宮頸病變出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔檢查多正常，晚期可有子宮增大、附件腫物、貧血及遠處轉(zhuǎn)移的體征。
四、 輔助檢查
1.細胞學(xué)涂片：陰道細胞學(xué)涂片（陽性率低），宮腔細胞學(xué)涂片（陽性率高）。
2.陰道B超檢查：了解子宮大小、宮腔內(nèi)有無贅生物、內(nèi)膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質(zhì)等。
3.分段診刮：確診或排除子宮內(nèi)膜癌的重要方法，并可作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的依據(jù)。應(yīng)將宮頸管刮出物及宮腔刮出物分別送活檢。
4.宮腔鏡檢查：近年來，宮腔鏡檢已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷。接觸性宮腔鏡和放大宮腔鏡下，可直接對可疑部位進行活檢，提高診斷準確性，避
免常規(guī)診刮的漏診。因使用膨?qū)m劑時有可能引起子宮內(nèi)膜癌的擴散，在選用進行輔助診斷時應(yīng)予注意，以經(jīng)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜無明顯增厚和病變；或經(jīng)診刮后活檢陰性，仍有反復(fù)陰道出血的患者為宜。
5.MRI、CT、淋巴造影等檢查：有條件者可選用MRI、CT和淋巴造影檢查及血CA125檢測。
五、診斷步驟
子宮內(nèi)膜癌的診斷步驟， 根據(jù)分段診刮、病理檢查結(jié)果等作出診斷。分段刮宮時，應(yīng)注意子宮內(nèi)膜腺癌浸潤、腺癌掉入宮頸管和宮頸腺癌的區(qū)別。根據(jù)病理檢查結(jié)果，配合其他輔助檢查進行術(shù)前臨床分期。
分期
一、臨床分期
國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO，1971年）規(guī)定，于1989年10月以前，對子宮內(nèi)膜癌按1971年的規(guī)定進行臨床分期，見表7。對無法手術(shù)，單純放療者現(xiàn)仍采用1971年的臨床分期。
子宮內(nèi)膜癌臨床分期
期別 腫瘤范圍
Ⅰ期 癌瘤局限于宮體
Ⅰa 子宮腔長度≤8cm
Ⅰb 子宮腔長度 > 8cm
Ⅱ期 癌瘤累及子宮頸
Ⅲ期 癌瘤播散于子宮體以外，盆腔內(nèi)
（陰道，宮旁組織可能受累，
但未累及膀胱，直腸）
Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直腸，或有盆腔
以外的播散
注：根據(jù)組織學(xué)病理腺癌分級：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分實質(zhì)區(qū)域的腺癌），G3（大部分或全部為未分化癌）
二、手術(shù)-病理分期
FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期法（1989年后全面應(yīng)用于臨床）。
有關(guān)分期的幾點說明：
1.由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮以區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。
2.少數(shù)患者首選用放療，仍使用1971年FIGO通過的臨床分期，但應(yīng)注明。 期別 腫瘤范圍
Ⅰ期
Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宮內(nèi)膜
Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度<1/2
肌層
Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸潤深度>1/2
肌層
Ⅱ期
Ⅱa （G1,2,3） 宮頸內(nèi)膜腺體受累
Ⅱb （G1,2,3） 宮頸間質(zhì)受累
Ⅲ期
Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及漿膜和
(或)附件和(或)腹
腔細胞學(xué)陽性
Ⅲb （G1,2,3） 陰道轉(zhuǎn)移
Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴結(jié)和(或)
腹主動脈淋巴結(jié)
轉(zhuǎn)移
Ⅳ期
Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直腸
粘膜
Ⅳb (G1,2,3) 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔
內(nèi)和(或)腹股溝淋
巴結(jié)轉(zhuǎn)移
注： 組織病理學(xué)分級： G1：非鱗狀或桑葚狀實性生長類型為≤5%； G2：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為6%～50%； G3：非鱗狀或非桑葚狀實性生長類型為>50%
3.肌層厚度應(yīng)和癌瘤浸潤的深度同時測量。
有關(guān)病理分級的注意事項：
1.細胞核呈明顯的非典型性，病理分級時應(yīng)提高一級。
2.對漿液性腺癌、透明細胞腺癌和鱗狀細胞癌細胞核的分級更重要。
3.伴有鱗狀上皮化的腺癌，按腺體成分中細胞核的分級定級。
病理分型
按國際婦科病理協(xié)會(ISGP，1987年)的規(guī)定，進行病理分型， 子宮內(nèi)膜癌的病理組織學(xué)類型
類別 病理類型
子宮內(nèi)膜樣腺癌 粘液性癌
乳頭型 漿液性癌
分泌型 透明細胞癌
纖毛細胞型 鱗狀細胞癌
腺癌伴鱗狀上皮分化 未分化癌
鱗狀上皮化生(棘腺癌) 混合型癌
鱗腺癌
手術(shù)-病理分期步驟和治療
一、手術(shù)目的和術(shù)式的選擇
1.目的：(1)進行全面的手術(shù)-病理分期； (2)切除子宮及癌腫有可能轉(zhuǎn)移或已有轉(zhuǎn)移的病灶。
2. 術(shù)式選擇依據(jù)： (1)術(shù)前臨床分期； (2)術(shù)中探查，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，剖視子宮檢查及冰凍切片檢查結(jié)果； (3)結(jié)合患者年齡，全身健康狀況，有無內(nèi)科合并癥等具體情況，決定術(shù)式或手術(shù)范圍。
二、手術(shù)分期(staging laparotomy)（臨床Ⅰ期）
三、治療選擇
(一)子宮內(nèi)膜非典型增生
治療中應(yīng)重視患者年齡和內(nèi)膜非典型增生的程度(輕、中、重度)；年輕、未生育或要求保留子宮者，可采用激素治療，密切隨訪；對40歲以上無生育要求者，若為中或重度非典型增生可切除子宮，輕度非典型增生可選用黃體酮(10～30 mg/日)，安宮黃體酮(8 mg/日)，于經(jīng)前7～8天周期性用藥；中度以上非典型增生則應(yīng)用大劑量孕激素持續(xù)治療(甲地孕酮160 mg/日， 2個月；己酸孕酮500mg/日， 3個月；或18-甲基炔諾酮3～4 mg/日，3個月)，定期診刮，檢查內(nèi)膜對治療的反應(yīng)，決定是否繼續(xù)激素治療或改用手術(shù)治療。
(二)子宮內(nèi)膜癌
目前，子宮內(nèi)膜癌的治療趨于以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。應(yīng)結(jié)合患者的年齡、全身狀況和有無內(nèi)科合并癥等，綜合評估選擇和制定治療方案。
1.臨床Ⅰ期： (1)開腹后沖洗盆腹腔（NS 200ml）：沖洗液進行細胞學(xué)檢查。
(2)術(shù)式：經(jīng)腹次廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)，盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃(或)取樣術(shù)。(3)有關(guān)手術(shù)范圍及需要注意的幾個問題：①次廣泛子宮全切除術(shù)應(yīng)包括宮頸旁組織，陰道穹窿各2 cm。②因臨床I期中，多數(shù)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故如果無明顯增大的淋巴結(jié)或淋巴結(jié)取樣冰凍切片陰性者，原則上應(yīng)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)或分多區(qū)域淋巴結(jié)取樣。若腹膜后淋巴結(jié)有明顯增大，疑有轉(zhuǎn)移可取樣或進行細針抽吸檢查，以明確診斷。③腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃范圍為，上界：十二指腸2、3段，跨腹膜后血管處腸系膜下動脈分支水平；下界：腹主動脈分支處。包括：右、前、左側(cè)及骶前4組淋巴結(jié)，共15～20個。④術(shù)中剖視子宮檢查：癌瘤大小、部位、肌層浸潤深度，宮頸峽部及雙側(cè)附件有無受累等（均應(yīng)有冰凍檢查結(jié)果）。
(注：癌組織應(yīng)進行病理組織學(xué)檢查，ER/PR和FCM檢測)
2.臨床Ⅱ期： (1)術(shù)式：廣泛性子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。(2)術(shù)后治療：根據(jù)手術(shù)分期及病理檢查結(jié)果，綜合評估若為高危組，術(shù)后可輔以腔內(nèi)照射、外照射，或化療、激素治療。(3)合并癥治療： 對老年、過度肥胖、嚴重內(nèi)科合并癥，或?qū)m頸癌瘤過大患者，可采用放療與手術(shù)聯(lián)合治療。先放療后再行子宮及雙側(cè)附件切除，此可縮小手術(shù)切除范圍，減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥。此類患者分期按1971年分期（見放療部分）。
3.臨床Ⅲ期（或以上）： 治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。 (1)手術(shù)目的：確定診斷，行腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery ），盡可能切除肉眼可見的癌瘤，達到鏡下水平。(2)術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療：術(shù)后可立即應(yīng)用化療，防止遠處轉(zhuǎn)移，消滅盆腹腔殘留病灶。對特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌（SPEC）等，或已有腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。 (3)術(shù)后放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。 (4)激素治療：孕激素可大劑量，長時間應(yīng)用，對受體陽性者效果好。 抗雌激素治療可應(yīng)用三苯氧胺。 (5)肝、肺等單個臟器遠處轉(zhuǎn)移，可酌情進行介入治療。
四、輔助治療選擇
五、放療
分為單純放療，術(shù)前放療及術(shù)后放療。單純放療主要用于晚期或有嚴重內(nèi)科疾患、高齡和無法手術(shù)的其他期患者，可按臨床分期進行放療。術(shù)前放療，主要是為控制、縮小癌灶創(chuàng)造手術(shù)機會或縮小手術(shù)范圍。術(shù)后放療是對手術(shù)-病理分期后具有高危因素患者重要的輔助治療，或作為手術(shù)范圍不足的補充。
手術(shù)-病理分期 輔助治療
低危組
Ia期(G1)腺癌 無或激素治療
Ib期(G1)
中危組
Ia期G2、G3腺癌
Ib期G2、G3腺癌 受體陽性者，激素治療或全身化療或腔內(nèi)照射(陰道) 高危組
Ic期、Ⅱ期其他病理類型
Ⅲa期盆腔內(nèi)病變
Ⅲb期盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔放療加化療和激素治療
Ⅲc期腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔加腹主動脈旁放療、激素治療和化療 Ⅲa期腹腔沖洗液陽性 腹腔化療和激素治療
注：孕激素受體(PR)陽性者可加用激素治療；中、高危組和G3者可加用靜脈化療
1.單純放療：(1) 腔內(nèi)照射（后裝）高劑量率：A旁及F旁總劑量為45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)體外照射：40～45Gy，6周完成。
2.術(shù)前放療：(1)全劑量照射：腔內(nèi)加體外照射同單純放療，于完成放療后2～3個月手術(shù)（行單純?nèi)訉m及附件切除術(shù)）。(2)腔內(nèi)照射：腔內(nèi)照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手術(shù)；部分性腔內(nèi)術(shù)前放療：A旁及F旁總劑量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放療后10～14日手術(shù)(切除子宮及雙側(cè)附件)。(3)術(shù)前體外照射：不利于腔內(nèi)照射者（如子宮大于10～12周，或有宮腔以外播散者）。盆腔外照射劑量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁劑量20Gy，每周1次，分3次完成。
3.術(shù)后放療：(1)術(shù)后全盆腔照射：總劑量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主動脈旁擴大照射區(qū)：總劑量30～40Gy，3～4周完成。照射前行腎掃描定位，并加以保護（若術(shù)前已行體外放療，應(yīng)減少術(shù)后照射劑量）。(3)術(shù)后腔內(nèi)放療：手術(shù)范圍不夠；有癌瘤殘存，或疑有癌瘤殘存者，可于手術(shù)后2周行腔內(nèi)放療，總劑量10～20 Gy，2～3周完成。
子宮內(nèi)膜癌的化療方案
方案 藥物組成 每次劑量 途徑 用藥間隔時間
CA CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周
ADM 30～50mg/m2 靜脈注射
CAP CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周
ADM 30～50mg/m2 靜脈注射
DDP 50mg/m2 靜脈滴注
CAF CTX 500mg/m2 靜脈注射 3周
ADM 30～50mg/m2 靜脈注射
5-FU 500mg/m2 靜脈注射
六、激素治療
為輔助治療之一，多用于晚期或復(fù)發(fā)患者，以高效藥物、大劑量、長療程為好，4～6周可顯效。對癌瘤分化良好、PR陽性者療效好，對遠處復(fù)發(fā)者療效優(yōu)于盆腔復(fù)發(fā)。治療時間目前尚無統(tǒng)一看法，但至少應(yīng)用藥1年以上。
1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌內(nèi)注射，每日1次，
每次400 mg，7日后每周3次，顯效后每月1 000 mg長期維持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌內(nèi)注射；每日 500 mg，1個月后改為每日250 mg。
2.抗雌激素藥物治療： 三苯氧胺為非甾體類雌激素受體竟爭劑，有抗雌激素作用，低濃度時也可刺激腫瘤內(nèi)生成，使PR水平上升，有利于孕激素治療。口服每日20 mg，數(shù)周后可增加劑量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治療效果。
七、化療
1.多用于特殊病理類型：癌瘤分化差，PR、雌激素受體(ER)陰性患者；或為晚期復(fù)發(fā)癌的輔助治療。常用藥物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。單一藥物的有效率為25%～37%。目前，單一用藥已被聯(lián)合用藥取代。
2.常用的聯(lián)合化療方案：經(jīng)臨床觀察，療效可達50%～60%。見表11。 療程根據(jù)患者病情、全身狀況和術(shù)后是否放療等確定，一般可應(yīng)用3～6個療程。
3.腹腔化療： 若有子宮以外播散或僅腹腔沖洗液為陽性者，可選用5-FU、DDP和TSPA等進行腹腔化療。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔內(nèi)輸入，每月2～3次，以術(shù)后2個月內(nèi)完成4～6次為好。 若同時應(yīng)用全身化療時，應(yīng)從聯(lián)合用藥方案中減去相應(yīng)的同類藥物（即腹腔化療用DDP時，全身化療則不用DDP；腹腔化療選用TSPA時，全身用藥則不用CTX靜脈注射)。
子宮漿液性乳頭狀囊腺癌
子宮漿液性乳頭狀囊腺癌(UPSC)較少見，為子宮內(nèi)膜癌的特殊亞型。其病理形態(tài)與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的乳頭狀結(jié)構(gòu)為其診斷特征。惡性程度高，分化低，早期可發(fā)生腺管浸潤，盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層受累，盆腹腔轉(zhuǎn)移。預(yù)后差，Ⅰ期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率達31%～50%；早期5年存活率為40%～50%，晚期則低于15%。
診治中應(yīng)注意以下幾點：
1.嚴格進行手術(shù)-病理分期：診刮病理檢查一旦診斷為UPSC，無論臨床診斷期別早晚，均應(yīng)進行全面手術(shù)分期（包括盆腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查、盆腹腔多處活檢、腹膜后淋巴結(jié)切除等）。
2.手術(shù)治療： 同卵巢癌細胞減滅縮瘤術(shù)，應(yīng)盡可能縮瘤，包括大網(wǎng)膜切除等。
3.重視術(shù)后輔助化療：因該類腫瘤多數(shù)分化不良，盆腹腔早期播散，故輔助治療中激素治療多無效。術(shù)后化療中以鉑類為主，常選用與漿液性乳頭狀瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2靜脈注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2靜脈注射）。有子宮外癌變者術(shù)后應(yīng)采用腹腔化療。
4.與卵巢漿液性乳頭狀癌鑒別要點： 若卵巢與子宮均受累，但主要病灶在子宮，卵巢內(nèi)病變僅為卵巢門淋巴管瘤栓；若盆腹腔內(nèi)有病變，卵巢皮質(zhì)僅有鏡下皮質(zhì)受累，則可診斷為本病。
隨訪
完成治療后應(yīng)定期隨訪，及時確定有無復(fù)發(fā)。隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3～6個月1次；術(shù)后3～5年，每6個月至1年1次。隨訪檢查內(nèi)容包括：(1)盆腔檢查（三合診）；(2)陰道細胞學(xué)涂片檢查；(3)胸片（6個月至1年）；(4)期別晚者，可進行血清CA125檢查，根據(jù)不同情況，可選用CT、MRI等。
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