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公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能培訓(xùn)材料(二)
公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能培訓(xùn)材料二一、體格檢查
二、急救技術(shù)
三、輔助檢查結(jié)果判讀
體格檢查
一、一般檢查
(一)測量血壓
1.被檢查者取坐位或仰臥位，血壓計置于心臟同一水平。
2.通常測被檢查者的右上肢。將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂，袖帶下緣在肘窩以上3cm，袖帶中央位于肱動脈表面。
3.捫及被檢查者肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上(不能塞在袖帶下)，準備聽診。
4.測量過程流暢，袖帶放氣不能太快，一般以水銀柱每次往下跳動2-3mmHg的速度放氣，均勻而流暢。當(dāng)聽到第一聲肱動脈搏動時為收縮壓，最后一聲肱動脈搏動消失時為舒張壓。
5.測量血壓注意事項
①成人血壓正常值多少?
收縮壓低于140mmHg,舒張壓低于90mmHg；
②向袖帶充氣，水銀柱升到多少為正確?
聽到肱動脈搏動后再升高20-30mmHg
③血壓高的標(biāo)準
至少三次非同日測量血壓值達到或超過140/90mmHg
(二)眼
1.眼球運動檢查法
檢查者和被檢查者面對面相距50-60cm而坐，首先把被檢者頭部固定好，以食指為目標(biāo)。目標(biāo)物與被檢者的距離是30-40cm。然后讓被檢者在六個方向上凝視，順序是左→左上→左下，右→右上→右下；每檢查一個方向，手指都應(yīng)回到中位。
2.對光反射(直接、間接)檢查方法
①直接對光反射：用手電從斜方照入瞳孔；當(dāng)光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后立即復(fù)原。
②間接對光反射：用手或紙板將兩眼隔開；當(dāng)光源照射一側(cè)瞳孔時，觀察對側(cè)未受照射瞳孔變化(立即縮小)
3.調(diào)節(jié)反射檢查方法
囑被檢查者注視1米遠以外檢查者食指；然后將食指迅速移近距眼球10cm左右處；(正常反應(yīng)時兩側(cè)瞳孔縮小)
4.輻輳反射(會聚反射)
囑被檢查者注視1米遠以外檢查者食指；然后將食指緩慢移近距離眼球10cm左右處；(正常反應(yīng)為兩側(cè)眼球同時向內(nèi)聚合)
(三)頸部：(甲狀腺、氣管)
1.甲狀腺檢查方法
①從后方觸診甲狀腺
②從前面觸診甲狀腺
2.氣管檢查方法
檢查者將右手食指和無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上。中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與食指和無名指間距離。
3.頸部檢查的內(nèi)容及注意事項
①甲狀腺觸診的內(nèi)容
甲狀腺的大小、形狀、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、壓痛、震顫
②甲狀腺腫大如何分度
Ⅰ度-看不見腫大，能觸及到腫大；
Ⅱ度-可見腫大，觸及在胸鎖乳突肌內(nèi)；
Ⅲ度-超過胸鎖乳突肌。
(四)外周血管檢查
1.脈搏的測試方法
2.毛細血管搏動征的測量方法
3.檢查內(nèi)容及注意事項
①脈搏測試應(yīng)觀察哪些內(nèi)容?
脈率、節(jié)律、強弱，脈搏與呼吸的關(guān)系
②毛細血管搏動征測試時，如果指甲遲緩轉(zhuǎn)紅說明什么?
動脈血液運行有障礙
③毛細血管搏動征正常的變化是什么?
解除按壓后指甲即刻由白色轉(zhuǎn)為正常的紅色
二、胸部檢查
(一)胸部視診
1.胸部體表標(biāo)志：
主要自然陷窩-腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩
主要骨骼標(biāo)志-
主要垂直線標(biāo)志-
2.胸廓、胸壁：
胸廓形態(tài)：A.正常胸廓…B.異常胸廓a.扁平胸b.桶狀胸c.脊椎畸形
胸壁：皮膚顏色、有無出血點、黃疸、蜘蛛痣等，肋間隙是否飽滿。
3.兩側(cè)乳房是否對稱
胸部視診
4.呼吸運動
呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸深度、呼吸形式(腹式、胸式)
5.胸部視診注意事項
①鎖骨上窩相當(dāng)于肺臟的什么位置?兩肺肺尖上部
②胸骨角兩側(cè)與第幾肋軟骨相連?第二肋
③舉例說明兩種胸廓形狀?扁平胸、桶狀胸
④正常人的呼吸頻率是多少?16-24次/分
(二)胸部觸診
1.胸部(廓)擴張度檢查2.語音震顫檢查3.胸部摩擦感檢查
4.注意事項
①正常情況下能否觸及胸膜摩擦感?不能
②胸廓擴張檢查為什么在胸廓下部操作?該處呼吸運動度最大
③胸部哪些位置的語音震顫較強?前胸上部，右上強于左上
④胸部摩擦感在哪些部位明顯?胸廓兩側(cè)腋下部
(三)胸部叩診
1.間接叩診檢查方法
2.直接叩診檢查方法
3.肺底移動度檢查方法
4.胸部叩診內(nèi)容以及叩診時要注意的事項：
①正常人肺底移動度是多少?6-8cm
②間接叩診時，叩擊后右手中指為什么要立即抬起?影響叩擊音響的振幅和頻率
③正常肺臟叩診者是什么?清音
④胸部不同部位的叩診音有哪些?肺部-清音肝、心臟相對濁音區(qū)-濁音
⑤肺氣腫、大量胸腔積液時叩診音有哪些?肺氣腫-過清音大量胸腔積液-實音
(四)胸部聽診
1.聽診檢查方法和順序
2.肺部聽診內(nèi)容
①正常呼吸音②異常呼吸音③啰音④胸膜摩擦音
3.胸部聽診注意事項
①胸膜摩擦音檢查哪個部位最明顯?胸廓兩側(cè)腋下部(腋中線)
②聽到干啰音提示支氣管存在哪些病變?支氣管狹窄，支氣管部分阻塞
③正常情況下，胸部哪些部位可聽到支氣管肺泡呼吸音?
胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平，右肺尖部
④胸部聽診應(yīng)注意什么?左右、上下對稱
(五)心臟視診
1.心臟視診的檢查方法
2.心臟視診的主要內(nèi)容
①心前區(qū)隆起與凹陷
②心尖搏動
③心前區(qū)異常搏動
3.注意事項
①正常心尖搏動的位置和范圍?
左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm處，范圍2-2.5cm；
②在哪些病理情況下，可見到心前區(qū)異常搏動?
升主動脈擴張，主動脈瘤，肺動脈擴張；
③在病理情況下，心尖搏動有哪些變化?
有位置、范圍、強度、節(jié)律、頻率的變化
(六)心臟觸診
1.心臟觸診方法
2.心臟觸診內(nèi)容
①心尖搏動
②心前區(qū)搏動
③心前區(qū)震顫(貓喘)
④心包摩擦感
3.注意事項
①心尖搏動觸診檢查能了解到哪些內(nèi)容?
心尖搏動的部位、范圍、頻率、強度、震顫
②心包摩擦感常出現(xiàn)在哪些部位?
胸骨左緣第4肋間
③描述心前區(qū)震顫的感覺
感到細而快的振動感
(七)心臟叩診
1.叩診方法2.心界叩診順序和部位
3.注意事項
①心臟叩診目的是什么?
確定心臟的大小、形狀、位置
②正常右側(cè)第2肋間和左側(cè)第3肋間的心臟相對濁音界?
右側(cè)第2肋間2-3cm，左側(cè)第3肋間3.5-4.5cm。
③正常第4肋間的心臟相對濁音界?
右側(cè)2-3cm，左側(cè)5-6cm。
(八)心臟聽診
1.心臟瓣膜聽診區(qū)2.心臟瓣膜聽診順序3.聽診內(nèi)容
4.注意事項
①為什么要在各聽診區(qū)聽診?
②正常心率每分鐘為多少次(正常范圍)?
60-100次/分
③心音響度的改變受哪些生理因素的影響?
運動、情緒激動。
三.腹部檢查
(一)腹部視診
1.體表標(biāo)志2.腹部分區(qū)3.視診主要內(nèi)容
4.注意事項
①腹部局部膨隆常見哪些疾病?
②劃分腹部體表標(biāo)志有什么作用?
③為什么視診檢查要求在自然光線下進行
(二)腹部觸診
1.觸診檢查方法2.肝臟觸診及測量方法3.脾臟觸診及測量方法；脾腫大的測量(略)
4.腹壁緊張度5.壓痛及反壓痛6.腹部包塊7.Murphy征(膽囊觸痛征)8.液波震顫9.振水音
10.肝臟觸診內(nèi)容及注意事項
①肝臟觸診內(nèi)容
肝臟大小、質(zhì)地表面和邊緣狀況，壓痛、搏動等。
②Murphy征陽性提示哪些疾病?
膽囊炎癥
③脾臟觸診的部位?
沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸。
沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸。
④反跳痛提示什么?腹腔內(nèi)臟器的炎癥已累及腹腔壁層。
(三)腹部叩診
1.(采用間接叩診法)腹部叩診手法和叩診音2.肝濁音界叩診檢查法
3.膀胱叩診4.移動性濁音叩診5.脊肋間叩擊痛檢查法
6.腹部叩診幾個問題
①正常人肝上界所在位置?
右鎖骨中線在第5肋間，右肋中線在第7肋間，右肩胛線第10肋間
②膀胱叩診部位?
由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合
③檢查脊肋角叩擊痛的叩擊力量是多大?
輕到中等度力量
(四)腹部聽診
1.腸鳴音正常、亢進、消失
2.血管雜音(動脈性和靜脈性)
3.腹部聽診內(nèi)容及注意事項
①靜脈性雜音聽診特點
②動脈性雜音聽診特點
③聽診內(nèi)容有哪些?
④檢查腸鳴音時應(yīng)注意什么?
應(yīng)在觸診和叩診前進行，有無亢進和消失
四、神經(jīng)反射
(一)神經(jīng)反射檢查
1.深反射(跟腱、肱二頭肌、膝反射)
2.淺反射(腹壁反射)
(二)腦膜刺激征
(三)椎體束病理反射
急救技術(shù)
一、吸氧術(shù)
1.操作方法
①首先檢查吸氧器具是否連接，有無阻塞；
②濕化器是否連接，是否清潔；
③面罩或鼻導(dǎo)管放置位置(面罩與病人的面部是否吻合，鼻導(dǎo)管放置深度是否合適)
④先開氧氣瓶閥，再開啟流量表閥；⑤調(diào)節(jié)氧氣流量；
⑥吸氧完畢先關(guān)流量閥，再關(guān)氧氣瓶閥；
⑦整個操作過程流暢。
2.注意事項
①低流量吸氧(氧濃度24-28%)適用于哪些病人?慢性阻塞性肺部疾病者
②面罩吸氧適用于哪些病人?適用于神志清楚的合作者
③高流量吸氧(氧濃度大于60%)適用于哪些病人?CO中毒，心源性休克患者
二、人工呼吸(以口對口呼吸為例)
1.操作方法
2.注意事項
①吹氣頻率是多少?10-20次/分
②心臟按壓與吹氣比率是多少?
單人操作15：2(按壓15次，吹氣2次)
雙人操作5：1(按壓5次，吹氣1次)
三、胸外心臟按壓
1.操作方法
2.注意事項
①按壓頻率是多少?80-100次/分
②按壓與人工呼吸的比例是多少?
單人操作：按壓15次，人工呼吸2次；
雙人操作：按壓5次，人工呼吸1次。
③有效胸外心臟按壓的指征?
a.按壓時能捫及大動脈搏動；
b.皮膚色澤轉(zhuǎn)紅；c.瞳孔縮��；
d.恢復(fù)自主呼吸；e.神志逐漸恢復(fù)
輔助檢查結(jié)果判讀
1.心電圖(ECG)
①正常心電圖：
首先要了解正常心電圖的波形、波段及間期，以及P波、QRS波群、ST段、T波、u波的形態(tài)
②房性期前收縮
特點：提早出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同；
有時早期P波隱藏于T波內(nèi)(T波變形，出現(xiàn)切跡)；
房性早搏P'波之后出現(xiàn)時間正常的QRS波群(大多數(shù))。
③室性期前收縮
特點：a.與基礎(chǔ)心率相比，提早出現(xiàn)
b.QRS波群寬大畸形，QRS時間>0.12s
④竇性心動過速
特點：p-p間期<0.60s,P波頻率>100/min,一般不超過160/min。
⑤竇性心動過緩
特點：p-p間期延長，>1.0s,P波頻率<60/min，一般>40/min，多伴有竇性心律不齊
⑥典型心肌缺血
特點：T波常呈"冠狀T"
a.心內(nèi)膜下心肌缺血時，T波呈直立；
b.心外膜下心肌缺血時，T波呈倒置或低平。
⑦急性心肌梗死：(急性心肌損傷心電圖改變?yōu)镾T段抬高)
特點：ST段抬高呈凸面向上，ST段抬高程度十分顯著，有時可達10毫米；
急性下壁心肌梗死時，與其對應(yīng)的部位Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低；
急性后壁心肌梗死時，與其對應(yīng)的部位V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST段壓低。
X線片
①正常胸片正位片：
雙肺野清晰，肺紋理如常，肺門形態(tài)良好，兩側(cè)肋膈角清銳，雙膈光整，心影如常。
②鑒別診斷
A.肺結(jié)核：(主要肺結(jié)核空洞及肺結(jié)核球)
肺結(jié)核空洞、肺膿腫、肺癌內(nèi)的空洞的X線鑒別
a.肺結(jié)核空洞：在均質(zhì)片狀陰影內(nèi)所見的透光區(qū)，透光區(qū)內(nèi)壁光整，可有少量液平。
b.肺膿腫(瘍)：厚壁空洞內(nèi)壁光整，常有中等液平，外緣清晰，無毛刺。
c.肺癌內(nèi)的空洞：厚壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平，可有少量液平，外緣模糊有毛刺。
B、肺結(jié)核球、肺癌(周圍型)相鑒別
X線表現(xiàn)特點：邊界清，無毛刺，均質(zhì)，內(nèi)可見鈣化灶，周圍可見衛(wèi)星灶
③肺占位病變
指的是腫瘤，又可分為良性和惡性。良性肺腫瘤少見。而常見的是肺癌。
a.中央型肺癌：輪廓模糊的結(jié)節(jié)或球形病灶，邊緣一般不規(guī)則，毛糙等。
b.周圍型肺癌：均質(zhì)邊緣較清晰，�？梢娒�、分葉，無衛(wèi)星灶。
④塵肺
凡長期吸入有害的粉塵而引起的肺內(nèi)彌漫性病變者，統(tǒng)稱為塵肺。
塵肺X線檢查必須使用高千伏X線攝片，兩張相隔半年。
塵肺分Ⅲ期：
a.Ⅰ期肺部有圓形或不規(guī)則形小陰影，一定量的小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)各有一處；
b.分布范圍達到4個肺區(qū)為Ⅱ期塵肺；
c.有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于2cm，寬徑不小于1cm，單個大陰影面積或多個大陰影面積的總和超過右上肺面積為Ⅲ期；
d.1-2期需與粟粒型肺結(jié)核區(qū)別(均勻分布，直徑及密度相同)。3期要與肺癌區(qū)別，兩側(cè)呈"八"字型。
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