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工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表
工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表
工傷人員姓名：
身份證號(hào)碼：
個(gè)人社保序號(hào)：
單位名稱(chēng)（蓋章） ：
單位社保編號(hào)：
申 報(bào) 日 期：
單位經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話(huà)：
須知：
1、此表一式兩份（貼五分相片各一張，由單位蓋章），社會(huì)保險(xiǎn)
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存檔一份，單位存檔一份，單位復(fù)印一份給當(dāng)事人。
2、工傷職工或者直系親屬對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的工傷保險(xiǎn)
待遇有異議的，以本表簽收日期之日起六十日內(nèi)可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議。
3、要求一次性傷殘補(bǔ)助金發(fā)放到個(gè)人的，要提供工傷職工個(gè)人申請(qǐng)書(shū)及銀行存折。
4、工傷前繳費(fèi)不足十二個(gè)月的，按實(shí)際繳費(fèi)月平均計(jì)算。
5、申報(bào)帶備資料：
�、佟渡鐣�(huì)保險(xiǎn)手冊(cè)》、身份證復(fù)印件；
�、凇豆J(rèn)定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》；
�、墼\斷證明書(shū)、病歷原件及首診病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)以及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（門(mén)診、住院均需）；
�、芤蚬劳鲇泄B(yǎng)親屬的，應(yīng)提供被供養(yǎng)親 屬的有效證明材料和戶(hù)口薄及復(fù)印件；
⑤屬交通事故的，應(yīng)提供《交通事故認(rèn)定責(zé)任書(shū)》及《道路交通事故損害賠償調(diào)解書(shū)》或其它證明材料；
�、� 按實(shí)際情況應(yīng)補(bǔ)充的其他資料。
6、工傷職工經(jīng)治療醫(yī)療終結(jié)期滿(mǎn)（傷情相對(duì)穩(wěn)定）后存在殘疾、
影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)期滿(mǎn)三十日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。
[工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)表]
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