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醫(yī)保異地結(jié)算“三步走”
人社部新聞發(fā)言人李忠近日表示，高度重視異地就醫(yī)直接結(jié)算的問(wèn)題，對(duì)此人社部提出“三步走”的思路，在2016年要實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。業(yè)內(nèi)人士表示，異地結(jié)算的實(shí)現(xiàn)前提在于全國(guó)互聯(lián)互通的結(jié)算系統(tǒng)，此后還需一套醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。異地結(jié)算的推進(jìn)，利好醫(yī)�？刭M(fèi)方案提供商(PBM)。
異地結(jié)算三步走
對(duì)于如何解決異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，李忠表示，人社部提出三步走的思路：首先是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。由于醫(yī)療保險(xiǎn)起步時(shí)基本都是縣級(jí)統(tǒng)籌，縣里的參保人員到市里看病就成了異地就醫(yī)。通過(guò)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，60%以上異地就醫(yī)的問(wèn)題得到了解決。目前，市級(jí)統(tǒng)籌已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)。
其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題。目前已有30個(gè)省市實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，其中有27個(gè)省市能夠?qū)崿F(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
此外是解決跨省異地就醫(yī)問(wèn)題。李忠表示，這個(gè)問(wèn)題涉及的參保人員雖然只占10%，但也是解決難度最大的問(wèn)題。為了做好這項(xiàng)工作，人社部對(duì)第三步工作做了進(jìn)一步的細(xì)化。具體來(lái)說(shuō)，就是在2016年實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，到2017年能夠基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。
李忠表示，為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，人社部將進(jìn)一步加快國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建設(shè)。以金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)為依托，以社�？檩d體，進(jìn)一步完善技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)家層面搭建好異地就醫(yī)結(jié)算的平臺(tái);指導(dǎo)各地做好異地就醫(yī)結(jié)算的相關(guān)工作，特別是要進(jìn)一步鞏固和完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，做好與部級(jí)系統(tǒng)的對(duì)接。
利好PBM行業(yè)
國(guó)信醫(yī)藥研究員謝長(zhǎng)雁認(rèn)為，金保工程只是結(jié)算系統(tǒng)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的異地結(jié)算的路徑上，既需要結(jié)算系統(tǒng)，也需要控費(fèi)審核系統(tǒng)。而且控費(fèi)審核系統(tǒng)比結(jié)算系統(tǒng)更為關(guān)鍵。
“結(jié)算系統(tǒng)技術(shù)較為簡(jiǎn)單，不同區(qū)域間的結(jié)算系統(tǒng)缺的只是互通互聯(lián)，要建立完善的結(jié)算系統(tǒng)并不難;而控費(fèi)系統(tǒng)的技術(shù)難度更大，全國(guó)大部分地區(qū)目前沒(méi)有上線控費(fèi)審核系統(tǒng)，即便是上線控費(fèi)系統(tǒng)的地區(qū)，其應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣�！敝x長(zhǎng)雁表示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算，需要將全國(guó)各地的醫(yī)保接入同一個(gè)后臺(tái)系統(tǒng)，后臺(tái)系統(tǒng)需要有控費(fèi)功能，并能夠監(jiān)控到不同地區(qū)的醫(yī)療行為。
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門診異地醫(yī)保報(bào)銷還差什么
跨省異地醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷遲遲不見(jiàn)進(jìn)展，不僅困擾著大量在非參保地就醫(yī)的患者，更對(duì)中央力推的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形成阻礙。日前，人社部新聞發(fā)言人李忠在人社部一季度新聞發(fā)布會(huì)上披露，明年，我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。但涉及更廣泛人群的門診異地醫(yī)保報(bào)銷仍未被提及，在各地醫(yī)保目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法統(tǒng)一前，這項(xiàng)政策在全國(guó)實(shí)現(xiàn)似乎還遙遙無(wú)期。
京冀報(bào)銷周期長(zhǎng)達(dá)3-4個(gè)月
李忠在上述發(fā)布會(huì)上介紹，人社部已經(jīng)確定了三步走策略，即先實(shí)現(xiàn)涉及60%以上異地就醫(yī)問(wèn)題的市級(jí)統(tǒng)籌;然后解決30%異地就醫(yī)問(wèn)題的省內(nèi)異地就醫(yī);最后解決社會(huì)反映最強(qiáng)烈、解決難度最大的跨省異地醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)于最后一項(xiàng)工作，此前我國(guó)已明確將在今年實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員住院費(fèi)用的直接結(jié)算，而李忠本次還透露，明年我國(guó)將在此基礎(chǔ)上基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算。我國(guó)真正實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷已不再遙遠(yuǎn)。
作為全國(guó)跨省異地醫(yī)保推進(jìn)的“樣本”，北京自從幾年前確定在燕郊燕達(dá)醫(yī)院確定跨省異地醫(yī)保報(bào)銷試點(diǎn)后，相關(guān)工作似乎就停滯不前了，據(jù)河北省張家口市民政局相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，目前河北多地都十分焦急地期待京冀兩地能盡快確定下一批試點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷。燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)部主管吝衛(wèi)敏介紹，現(xiàn)在，燕達(dá)醫(yī)院有六成以上患者都是非本地居民，其中，在北京參保的患者到燕達(dá)住院、急診或生育都可以回北京報(bào)銷�！安贿^(guò)至今，異地醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷仍未實(shí)現(xiàn)，在京參保患者看病后僅報(bào)銷流程普遍就得走3-4個(gè)月，最快也需要1個(gè)月左右，這還不算報(bào)銷前復(fù)雜的異地安置手續(xù)辦理時(shí)間�！绷咝l(wèi)敏稱。
醫(yī)保目錄差異難逾越
門診報(bào)銷成為新的焦點(diǎn)。據(jù)吝衛(wèi)敏透露，即使連跨省異地醫(yī)保工作進(jìn)度走在全國(guó)前列的京冀，也只有燕達(dá)醫(yī)院能實(shí)現(xiàn)對(duì)異地安置退休老人門診報(bào)銷，且短時(shí)間內(nèi)仍無(wú)法實(shí)時(shí)結(jié)算，需要墊付費(fèi)用再走報(bào)銷程序。“現(xiàn)在，對(duì)于跨省異地醫(yī)保實(shí)時(shí)報(bào)銷來(lái)說(shuō)，技術(shù)層面難度已經(jīng)不大，因?yàn)橹灰≡�、急診信息聯(lián)網(wǎng)后，門診信息只要在搭建好的平臺(tái)上共享即可。實(shí)際上，最大的阻礙仍是異地互認(rèn)問(wèn)題，即國(guó)家沒(méi)有統(tǒng)一各地醫(yī)保目錄庫(kù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此結(jié)算時(shí)按照參保還是就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷無(wú)法確定�！绷咝l(wèi)敏直言，目前，京冀就存在因手術(shù)名稱不同，患者在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)后回北京不予報(bào)銷的情況，而在門診領(lǐng)域更是普遍，真正能實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保報(bào)銷的比例就更低。
此外，各地報(bào)銷制度不同也讓門診異地醫(yī)保報(bào)銷落地難度升級(jí)，比如河北省邯鄲市就將參保人看門診的費(fèi)用打到個(gè)人賬戶上，患者看病就直接從卡里刷錢繳費(fèi)，這與京津冀區(qū)域內(nèi)不少城市門診報(bào)銷方式存在較大差異，對(duì)接困難。
不過(guò)，據(jù)吝衛(wèi)敏透露，現(xiàn)在北京正逐步嘗試突破現(xiàn)有政策無(wú)法對(duì)接的問(wèn)題。目前，北京已有部分區(qū)開(kāi)了口子，允許在燕達(dá)醫(yī)院就醫(yī)、需要長(zhǎng)期服藥的慢性病患者辦理特殊病證明，實(shí)現(xiàn)門診異地報(bào)銷。
強(qiáng)化輔助政策勢(shì)在必行
有專家告訴北京商報(bào)記者，京津冀區(qū)域尤其北京醫(yī)療資源十分集中，門診跨省異地報(bào)銷落地后，很可能會(huì)吸引更多全國(guó)各地患者前往就診，北京的交通、環(huán)境等問(wèn)題就將愈發(fā)嚴(yán)峻，因此，在推進(jìn)異地醫(yī)保報(bào)銷全面鋪開(kāi)的同時(shí)強(qiáng)化分級(jí)診療等輔助政策勢(shì)在必行。
本次李忠在新聞發(fā)布會(huì)上也提出，在推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，人社部要會(huì)同相關(guān)部門研究進(jìn)一步完善周轉(zhuǎn)金、分級(jí)診療制度以及加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等政策。根據(jù)原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任陳嘯宏此前在醫(yī)藥衛(wèi)生界委員小組討論時(shí)的發(fā)言來(lái)看，與異地醫(yī)保制度相配合的分級(jí)診療對(duì)于就醫(yī)、參保地來(lái)說(shuō)同樣重要。
業(yè)內(nèi)表示，分級(jí)診療制度趨于完善之后，患者在參保當(dāng)?shù)乜梢愿奖愕鼐歪t(yī)，就不會(huì)受門診異地醫(yī)保結(jié)算的“吸引”，遇到有病就來(lái)北京等醫(yī)療資源較集中的城市問(wèn)診;而對(duì)于異地居住的人來(lái)說(shuō)，在非參保居住地的社區(qū)醫(yī)院能看好病且能走醫(yī)保，就不用非得前往三甲醫(yī)院或回參保地就醫(yī)了，大大方便了人們的日常生活。
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