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食品經(jīng)營許可證申請書范本(2)
法定代表人(負責人)情況登記表
姓 名
性 別
民 族
職 務
戶籍登記住址
證件類型
證件號
固定電話
移動電話
法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日
備注：食品經(jīng)營單位法定代表人(負責人)應當履行以下承諾(聲明)，并簽字加蓋單位公章。
本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。
謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。
簽字（蓋章）：
年 月 日
（身份證件復印件粘貼處）
食品安全管理人員情況登記表
姓名
性別
民族
證件類型
證件號
職務
聯(lián)系電話
任免單位
備 注
食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。
食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務）許可證的情形。
謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。
簽字（蓋章）： 年 月 日
接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表
序號
姓名
性別
民族
證件
類型
證件號
工種
健康證明編號
健康證明
發(fā)放單位
食品安全設施設備登記表
序號
設備名稱
數(shù)量
位置
備注
保證申明
申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。
申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）：
年 月 日
注：食品安全設施設備指相應的更衣、盥洗、防腐(冷藏冷凍)、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、消毒、保潔、通風、排水、照明以及存放垃圾和廢棄物的設備或者設施。
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