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勞動能力鑒定表
勞動能力鑒定表南 通 市 職 工 勞 動 能 力 鑒 定 表
編號：
照片 單位 姓名
身份證號碼 性別
簽發(fā)意見 持本表于 月 日。到指定
醫(yī)院鑒定,逾期責任自負。
年 月 日(蓋章)
鑒定類別 1、職工工傷與職業(yè)病勞動能力及護理信賴程度鑒定，
工傷認定編號 ____ □
2、職工因病或非因工負傷勞動能力鑒定 □ □
3、職工現有傷殘情與受傷事件事件關系的確定 □
4、職工工傷醫(yī)療期滿后或者舊傷復發(fā)仍需治療的確定 □ □
5、職工工傷復發(fā)后重新鑒定，原鑒定等級__ □ □
6、職工超過12個月以上的工傷醫(yī)療期的確定 □
7、職工供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定 □
8、其它 □
病傷情況 1、病傷發(fā)生簡況及初次診斷：
2、治療過程簡況：
3、目前病傷情況：
單位蓋章：
鑒定要求 1、自勞動能力鑒定結論作出之日起1年內不得再次鑒定。
2、與用人單位解除勞動關系后，不得申請鑒定。
違反以上任一要求的，則鑒定結論無效，各項費用自負。
本人簽字：
聯系電話： 經辦人：
郵政編碼： 通訊地址：
注:⑴本表一式一份;⑵“簽發(fā)意見”由市勞動能力鑒定委員會辦公室填寫。
醫(yī)學分科類別
醫(yī)療檢查和技術鑒定情況
醫(yī)院醫(yī)務鑒定及主任(主治)醫(yī)師簽字蓋章
年 月 日(蓋章)
評審情況和鑒定結論
年 月 日(蓋章)申請人:
被鑒定人：
申請人與被鑒定人關系：
申請人地址：
郵政編碼：
聯系電話：
填表日期： 年 月 日
麗水市勞動鑒定委員會制
填表說明
1、申請勞動能力鑒定人員均應按要求填寫本表，并提供書面申請、身份證復印件以及與病情有關的病歷資料，包括：發(fā)生工傷后的首次住院或門診病歷、醫(yī)院出具的關于工傷原發(fā)部位治療結束的證明、X光或CT片及報告書、化驗單等原始材料。
2、工傷人員應提供工傷認定書;患職業(yè)病人員應提供有職業(yè)病診斷權的機構及人員出具的職業(yè)病診斷證明材料。
3、各縣(市、區(qū))勞動保障部門在接到申請勞動能力鑒定人員的書面申請后，要審核其身份及提供的病歷資料是否真實、齊全。病歷資料不齊的，應退回并向申請人說明;病歷資料為復印件的，應加蓋審核印章。
4、本表一式二份。
被鑒定人 姓名性別免冠近照
出生年月聯系電話
工作單位名稱
地址
公民身份證號碼
從事工種參加工作 時間
工傷發(fā)生時間傷害部位或疾病名稱工傷認定書文號
職業(yè)病 名稱職業(yè)病診斷時間職業(yè)病診斷機構
工傷治療 情況或 病歷摘要
本人簽名(章): 年 月 日
單位意見
經辦人簽名： 年 月 日 (公章)
專家檢查情況
檢查專家： 年 月 日
醫(yī)療鑒定專家小組意見根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標準 級 條：
該職工傷殘評定 級，護理等級為 護理依賴;
鑒定專家： 年 月 日
鑒定小組組長： 年 月 日
勞動能力鑒定委員會結論 經審定，確認該職工因工致殘程度為 級;護理等級為 護理依賴.
年 月 日 (章)
因工或職業(yè)病勞動能力鑒定表.
【擴展閱讀篇】
1. [comment]∶評論的話 2. [expository notes]∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話 偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語 3 對某人的看法與對這人的感覺 詳細解釋 評論的話。 清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心 、 王滌心 也�！薄抖昴慷弥脂F狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語�！� 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文 X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩(wěn)重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你[1]。
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