病危通知書

病危通知書范文1

西安冶金醫(yī)院

病危病重通知書

患者姓名

性別

年齡

住院號

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！您的家人             現(xiàn)在我院              科住院治療，

病危通知書

。

目前診斷為                                                          。

雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

1、 上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

2、 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；

3、 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

4、 多器官功能衰竭；

5、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

6、 其他。

上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。

根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。

此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的'救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名               簽名日期           年        月        日

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知，

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《病危通知書》(http://www.dameics.com)。我了解了患者病情危重，并           （“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，可多選）：

□氣管切開       □呼吸機輔助呼吸       □電除顫 

  □心臟按壓       □臨時起搏器           □其他有創(chuàng)救治措施。

患者授權(quán)親屬簽名         與患者關(guān)系         簽名日期     年     月     日

 

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我          （“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我            （“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

患者授權(quán)親屬簽名       與患者關(guān)系     簽名日期       年       月       日

病危通知書范文2

北京協(xié)和醫(yī)院 病危(重)通知書

病案號

姓名：

性別：

年齡：

科室：

一，致患者近親屬/代理人 因疾病原因無法挽回患者生命的可能。請患者尊敬的患者近親屬/代理人： 家屬予以理解。

您好!您的家人現(xiàn)在我院治療。

二，醫(yī)生聲明

雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但患者目前病情我已經(jīng)向患者近親屬/代理人告知如下情況： 危重，病情有可能進(jìn)一步惡化，已經(jīng)或隨時 目前的病情危重程度會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的情 可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果況： 

醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施  肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象;

上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、(醫(yī)生簽名)腦梗塞、腦疝; 感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克; (簽字日期) 

彌漫性血管內(nèi)凝血;多器官功能衰竭;

三，患者近親屬/代理人聲明

 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、 我確認(rèn)本人具備合法資格簽署本同意書。

高滲性昏迷; 

醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知如下情況： 

猝死等其他不可預(yù)見情況。 

目前的病情危重程度

上述情況會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員 可能出現(xiàn)的.風(fēng)險和后果

將會全力搶救，其中包括氣管插管、氣管切

醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施 開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、心臟按壓等 我已了解如下情況：

措施。 

 目前的病情危重程度特別說明：為保護(hù)患者生命健康權(quán)益，在可能出現(xiàn)的風(fēng)險和后果搶救時間急迫必須刻不容緩采取措施的情況醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時進(jìn)行的救治措施 下，醫(yī)師可能來不及征得您的同意而先行最如您知曉以上內(nèi)容，請簽字必要的緊急處置，之后醫(yī)師會向您通報情況，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。 (患者近親屬/代理人簽名) 如您還有其他問題和要求，請在接到本通

知后主動找醫(yī)師了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時與您溝通。 (簽字日期)

此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在 病 危(重)

病危通知書范文3

親屬：

患者 性別 年齡 床號 病案號

診斷為 現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。

盡管如此，我們?nèi)詴�積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日 時 分

親屬簽名：

親屬與患者的關(guān)系：

身份證號碼： 日期： 年 月 日 時 分

醫(yī)院 科

(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)

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