[熱門]病歷管理制度
在當今社會生活中，我們都跟制度有著直接或間接的聯(lián)系，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。我敢肯定，大部分人都對擬定制度很是頭疼的，以下是小編為大家收集的病歷管理制度，希望對大家有所幫助。
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病歷管理制度1
一、病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫(yī)療、科研價值，也是法律意義上的醫(yī)療行為證據。衛(wèi)生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。
二、衛(wèi)生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號文件發(fā)布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，在具體工作中，要求衛(wèi)生院全體醫(yī)務人員和行管人員嚴格遵守。
三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫(yī)療問題向衛(wèi)生院提出交涉意見，必須出示在我醫(yī)院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛(wèi)生院病案室負責保管。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫(yī)務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。
五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當�；颊叱鲈汉螅刹^(qū)負責醫(yī)師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。
六、衛(wèi)生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的`客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區(qū)或進行復印、復制，衛(wèi)生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
七、衛(wèi)生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第13規(guī)定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限
完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛(wèi)生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛(wèi)生院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。
八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，衛(wèi)生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛(wèi)生院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。
病歷管理制度2
為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作如下規(guī)定：
（一）基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的'質量要求。
1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率>95%。
2、病歷管理職責范圍：
（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。
�。�2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。
�。�3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。
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1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。
2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。
3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。
4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。
5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。
�。ㄈ┨幜P細則：
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核，同時根據各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：
1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
3、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5%或以上的，延緩一年晉升和聘任;同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
4、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
5、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。
病歷管理制度3
第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。
第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。
第七條病歷應當按規(guī)定的內容書寫，并有相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。
第九條因搶救急�；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
第十條對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
第十一條門急診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料等。
第十二條門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。
第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現(xiàn)病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。
第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。
第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單(檢驗報告)，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫(yī)師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。
第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。
第十八條入院紀錄的要求及內容。
(一)患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業(yè)，入院日起，記錄日期，病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
(三)現(xiàn)病史是指本次疾病的發(fā)生，演變，診療等方面的'詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以紀錄。
(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。
(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。
(六)體格檢查應按系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。
(七)�？魄闆r應當根據�？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
(九)初步診斷是指經醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過(搶救經過)，死亡原因，死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條病程紀錄的內容及要求。
(一)首次病程紀錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程紀錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程紀錄的內容包括病例特點，診斷依據及鑒別診斷，診療計劃等。
(二)日常病程紀錄是指對患者住院期間，連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病�；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程紀錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天際錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫(yī)師查房紀錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情，診斷，鑒別診斷，當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，補充的病史和特征，診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等�？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)職務任職資格醫(yī)師查房的紀錄，內容應包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論紀錄是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等
(五)交(接)班紀錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入紀錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入紀錄又轉入科室醫(yī)師或于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或如診療計劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救措施及時間、，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(九)會診紀錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請儀式和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要在名患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱，會診時間及會診醫(yī)師簽名等。
(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情，術前診斷，術前指征，擬施手術名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上極一時主持下，對你實施手術方式和書中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況，手術指征，手術方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者的簽名等。
(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術前診斷，術中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。
(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過，書中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應由手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名，性別，科別，病房，床位號，住院病歷號或病案號)，手術日期，術前診斷，術中診斷，手術名稱，手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經過，術中出現(xiàn)的情況及處理等
(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械，敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名，住院病歷號或病案號，手術日期，手術名稱，術中護理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程紀錄。內容包括手術時間，術中診斷，麻醉方式，手術方式，手術簡要經過，書后的處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。
第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷，手術名稱，書中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十五條特殊檢查，特殊治療同意書是指在實施特殊治療，特殊檢查前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療的相關情況，特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。
第二十六條出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十七條死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期，死亡事件，入院情況，入院診斷，診療經過(重點記錄病情演變，搶救經過)，死亡原因，死亡診斷等。記錄死亡事件應當具體到分鐘。
第二十八條死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病歷進行討論，分析的紀錄。內容包括討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術職務，討論意見等。
第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始，停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確，清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達的時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水注明“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，祝愿病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內容，停止日期和實踐醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名。臨時遺囑單內容包括醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等。
第三十條輔助檢查報告單是指患者住院期間所作的各項檢驗，檢查結果的記錄，內容包括患者姓名，性別，年齡，住院病歷號或病案號，檢查項目，檢查結果，報告日期，報告人員簽名或者印章等。
第三十一條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名，科室，床號，入院日期，住院病歷號或病案號，日期，手術后天數(shù)，提問，脈搏，呼吸，血壓，大便次數(shù)，出入液量，體重，住院周數(shù)等。
第三十二條護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理紀錄。一般患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀紀錄。內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，病情觀察情況，護理措施和效果，護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據遺囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀紀錄。危重患者護理記錄應當根據相應�？频淖o理特點書寫，內容包括患者姓名，科別，住院病歷號或病案號，床位號，頁碼，記錄日期和時間，出入液量，提問，脈搏，呼吸血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
第三十三條住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案的通知》的規(guī)定書寫
第三十四條特殊檢查，特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。
第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。
第三十六條本規(guī)范至20xx年9月1日起施行
病歷管理制度4
i.日常管理
�。╥）負責全院病案的集中管理。
�。↖I）所有出院病歷應在出院后24小時內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。
（3） 負責出院病人病歷的.整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。
（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執(zhí)行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲存和供應
1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。
2. 負責處理院際病案摘錄和經醫(yī)務部批準的外轉接收。
3. 配合統(tǒng)計人員整理分析相關統(tǒng)計數(shù)據。
4. 檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續(xù)改進。
5. 做好病案庫房的安全保衛(wèi)工作，做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度5
第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案患者的`門（急）診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：
�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯砣�；
�。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人；
�。ㄈ┍ｋU機構。
第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说�，應當供給其有效身份證明；
�。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说�，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度6
一、監(jiān)控組織
�。ㄒ唬┰O立醫(yī)院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:
1．負責確立病歷質量管理目標；
2．對全院病歷質量進行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質量問題進行研究處理；
4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室成立病歷質量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質控醫(yī)師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務科、護理部備案。主要職責：
1．確立本科室病歷質量管理目標
2．對本科室病歷質量進行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規(guī)范
�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關要求.
�。ǘ┽t(yī)師在規(guī)定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可.
�。ㄈ╇娮硬v應符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關要求。
三、病歷質量控制標準
執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質
量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質量全程監(jiān)控流程
�。ㄒ唬┗A教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關于病案書寫規(guī)范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
�。ǘ┉h(huán)節(jié)質量控制：主要由科室病歷質量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)節(jié)質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵�？剖覒訌姴v形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.
（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質量；
認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應按規(guī)定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫(yī)師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫(yī)師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監(jiān)控小組的工作.
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規(guī)定進行處罰。
�。ㄈ┙K末質量控制
1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤.
2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人�？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。
3．各科室病歷質量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。
�。ㄋ模┳o理文書書寫管理辦法
1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫.
3．醫(yī)院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作�！白o理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.
4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.
5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的`病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔�！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法
�。ㄊ┮蚧�、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.
（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。
�。ㄊ┽t(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。
�。ㄊ┓瞾G失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規(guī)定追究當事人的責任。
�。ㄊ模┧阶詮陀〔v、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
�。ㄊ澹┙栝啿v延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷管理制度7
第一條為了加強醫(yī)療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專(兼)職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責保管。
住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。
第五條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度。
門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案患者的門(急)診病歷，應當由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結束后24小時內，其門(急)診病歷應當收回。
第九條醫(yī)療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應當在收到住院患者的'化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專(兼)職人員負責集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近親屬或其代理人；
(三)保險機構。
第十三條醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求帶給有關證明材料:
(一)申請人為患者本人的，應當帶給其有效身份證明；
(二)申請人為患者代理人的，應當帶給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當帶給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當帶給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；
(五)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以帶給。
第十七條醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員通知負責保管門(急)診病歷檔案的部門(人員)或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的狀況下復印或者復制。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員應當在患者或者其代理人在場的狀況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復印件。
病歷管理制度8
為進一步加強病案質量管理，保障病案資料及時歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務和利用功能，根據《三級精神病醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，結合我院實際，制定本制度。
一、實行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內歸入病案室。
二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時限，并報醫(yī)務科備案。
三、歸檔日計算方式
（一）工作日出院病歷的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內歸檔。
（二）節(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個工作日。
四、病案歸檔采取收、送結合的`方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�，主管醫(yī)師應將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
（二）病案室負責定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應在三日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。
�。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題時，有權拒收、并由相關科室完善后當日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
�。ㄋ模┎v歸檔過程中，送達人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認。
五、病案室每周五下午對應歸檔病案進行梳理，未及時歸檔的病案要及時通知主管醫(yī)師并報醫(yī)務科，醫(yī)務科按照以下措施進行處罰：
(一）對未按時歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
�。ǘ┽t(yī)務科不定期對病歷歸檔情況進行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報、漏報、錯報現(xiàn)象，每份病歷扣罰質量分0.1分。
�。ㄈ┯捎谔厥庠虿“覆荒馨磿r歸檔時，主管醫(yī)師應及時和醫(yī)務科溝通，醫(yī)務科將根據實際情況通知病案室延長相關病案歸檔時間。
六、各臨床科室及病案室應妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
（一）遺失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
（二）遺失一份運行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
�。ㄈ┤缭诟骺剖也v交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個人各扣罰300元。
�。ㄋ模┤舨v遺失當中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經濟處罰外，責任人必須承擔由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。
八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
病歷管理制度9
一、病案室應嚴格執(zhí)行院內病案借閱歸還制度，未經病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的`病歷，需經病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關系的患者病案。
四、因科研、教學等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準，同時借閱3份以上病案時，需經醫(yī)務科批準。
五、新出院或死亡患者的病案需經病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內歸還病案，特殊情況可延長至1個月。
七、借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關證件并經病案室批準后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應及時登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度10
一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織,完善醫(yī)院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質量監(jiān)控體系:
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門為醫(yī)政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
3、三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的`,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度11
�。↖）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務部門及時處理。
（2）患者的住院病歷由所在病房統(tǒng)一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時內納入住院病歷，住院患者醫(yī)學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。
�。�3） 因醫(yī)療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉移時，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時，病房應當指定專人負責保管醫(yī)療記錄不得出借。
（4） 病房醫(yī)務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫(yī)療活動的.'名醫(yī)務人員和醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。
（5）醫(yī)療、科研、教學，醫(yī)院醫(yī)務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續(xù)，并在2周內歸還。逾期未歸還的，按違規(guī)行為處罰。
（6）我院醫(yī)務人員嚴禁幫助患者違反規(guī)章制度復制或復制病歷相關資料，一經發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理，不良后果自負。
�。�7）醫(yī)療事故處理程序病歷蓋章：
病歷原件的蓋章人-醫(yī)生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。
病歷管理制度12
為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長病案的'“壽命”，制定本制度。
一、防火
�。ㄒ唬┎“笌旆拷ㄖ阑�，建筑構件符合耐火要求。
�。ǘ┎“笌旆績韧夥阑�，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線路經常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
�。ㄒ唬└纳茙旆拷ㄖ䲢l件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。
�。ǘ┛刂茙旆繙囟仍�14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。
�。ㄈ┍３秩霂烨皺z查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。
�。ㄋ模┍３謳旆績韧馇鍧嵭l(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。
�。ㄎ澹⿴旆績确胖梅老x劑。
（六）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷管理制度13
一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的'完整性。
二、病案室病歷收集人員，應于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。
三、出院病案的收集要依據各臨床科室出院患者報表的登記情況進行收集，應在患者出院三日內將病案全部收回。
四、由于某種原因醫(yī)師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在七日內再次收回。
五、病案室與醫(yī)務科應對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。
病歷管理制度14
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負責。
二、嚴格履行三級醫(yī)師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫(yī)師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫(yī)護人員護送病案室專人復印。
四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規(guī)定的相關證件到醫(yī)務科辦理審批手續(xù)后，去病案室調閱及復印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的.住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資
料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度15
�。ㄒ唬⒔⒔∪t(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質量監(jiān)控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價。
（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的'，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
�。ㄋ模�、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
�。ㄎ澹⒓訌姴v安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
（六）、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
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