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門診病歷管理制度（精選10篇）
在快速變化和不斷變革的今天，接觸到制度的地方越來越多，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范或一定的規(guī)格。到底應(yīng)如何擬定制度呢？以下是小編收集整理的門診病歷管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
門診病歷管理制度 1
一、目的
為確保門診病歷的完整性、準(zhǔn)確性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)患者權(quán)益，特制定本管理制度。
二、適用范圍
本制度適用于本院所有門診科室的病歷管理工作，包括病歷的書寫、審核、存檔及使用等。
三、病歷書寫規(guī)范
1. 書寫要求
采用統(tǒng)一的病歷本或電子病歷系統(tǒng)，保持書寫整潔、清晰。
使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免簡寫和歧義。
醫(yī)生需在每次診療后及時、完整地記錄患者的病歷。
2. 內(nèi)容包含
患者基本信息：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話等。
就診信息：就診日期、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等。
診斷與治療：初步診斷、治療方案、用藥情況、隨訪計劃等。
醫(yī)生簽名：每位醫(yī)務(wù)人員在完成記錄后需簽字確認(rèn)。
四、病歷審核制度
1. 審核責(zé)任
每份病歷須由主治醫(yī)師或其指定的責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行審核，確保內(nèi)容的`準(zhǔn)確性和完整性。
曹醫(yī)生應(yīng)在每日門診結(jié)束后對當(dāng)日病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。
2. 審核周期
病歷審核應(yīng)在患者就診后48小時內(nèi)完成，如遇特殊情況可適當(dāng)延長，但不得超過5個工作日。
五、病歷存檔與保管
1. 存檔要求
所有門診病歷應(yīng)妥善存檔，按年度、科室分類整理，并保持易于查找。
電子病歷應(yīng)定期備份，避免數(shù)據(jù)丟失。
2. 保密管理
病歷不得隨意外泄，涉及患者隱私信息的內(nèi)容必須嚴(yán)格保密。
非授權(quán)人員不得隨意查閱病歷，查閱記錄應(yīng)進(jìn)行跟蹤登記。
六、病歷使用管理
1. 使用權(quán)限
除負(fù)責(zé)醫(yī)師和相應(yīng)的醫(yī)療管理人員外，其他人員使用病歷需經(jīng)相關(guān)主管審核同意。
病歷用于科研或教學(xué)需經(jīng)患者同意，并做好相關(guān)隱私保護(hù)措施。
2. 檔案借閱
如需借閱門診病歷，須填報借閱申請表，并經(jīng)科主任審批。借閱后應(yīng)按期歸還。
七、病歷整改
1. 發(fā)現(xiàn)錯誤
若發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容錯誤，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并注明更正時間和原因，原記錄不得刪除。
2. 整改責(zé)任
需整改的病歷應(yīng)在一周內(nèi)完成，否則將按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處理。
八、責(zé)任與處罰
對違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，將依據(jù)醫(yī)院管理制度和相關(guān)法規(guī)進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重者將追究其責(zé)任。
九、附則
本制度自發(fā)布之日起實(shí)施，由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)解釋和修改。各科室應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。
門診病歷管理制度 2
一、目的
為規(guī)范門診病歷的書寫、管理和使用，確保病歷的準(zhǔn)確性、完整性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。
二、適用范圍
本制度適用于本院所有門診科室的醫(yī)療人員及相關(guān)管理人員。
三、病歷書寫要求
1. 書寫規(guī)范：
病歷應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語，避免使用模糊、不清的表達(dá)。
書寫時應(yīng)使用黑色或藍(lán)色墨水的筆，確保字跡清晰，內(nèi)容易于辨認(rèn)。
2. 內(nèi)容完整：
每位患者的病歷必須包括：基本信息（姓名、性別、年齡、就診日期等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、查體結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃及醫(yī)囑等。
每次就診后醫(yī)務(wù)人員需及時記錄病程，并在24小時內(nèi)完成病歷書寫。
3. 簽名與日期：
每份病歷需由主治醫(yī)師簽名并注明書寫日期，必要時主管醫(yī)師或相關(guān)專家審核簽字。
四、病歷管理制度
1. 保存與歸檔：
門診病歷應(yīng)按科室、就診日期進(jìn)行分類歸檔，保持病歷的整齊、安全與完整。
病歷保存期限為5年，期滿后可按規(guī)定進(jìn)行銷毀。
2. 調(diào)閱與使用：
除患者本人及其法定代理人外，其他人員需經(jīng)患者同意并填寫申請表后方可調(diào)閱病歷。
病歷資料的使用僅限于科研、教學(xué)等合理需求，須進(jìn)行匿名處理，確�；颊唠[私保密。
3. 病歷的查閱與質(zhì)控：
科室定期對病歷進(jìn)行抽查，確保病歷質(zhì)量符合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
對于發(fā)現(xiàn)的病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺失等問題，將及時整改并給予相關(guān)醫(yī)務(wù)人員警示及必要的.再培訓(xùn)。
五、責(zé)任與處罰
1. 責(zé)任：
各科室主任對本科室病歷管理工作負(fù)主體責(zé)任。
醫(yī)務(wù)人員對自己所書寫的病歷內(nèi)容負(fù)責(zé)，確保準(zhǔn)確無誤。
2. 處罰：
對于因病歷書寫不規(guī)范、內(nèi)容缺失等造成醫(yī)療糾紛或其他不良后果的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處分。
六、附則
本制度由門診部負(fù)責(zé)解釋和修訂，自發(fā)布之日起實(shí)施。各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守，并進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)和落實(shí)。
門診病歷管理制度 3
一、總則
1. 為加強(qiáng)門診病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法權(quán)益，特制定本制度。
2. 本制度適用于醫(yī)院門診各科室及所有涉及門診病歷管理的相關(guān)部門和人員。
二、門診病歷的建立
1. 患者首次在門診就診時，掛號處應(yīng)向患者發(fā)放門診病歷，并指導(dǎo)患者填寫基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、過敏史等。對于無法自行填寫的患者，掛號人員應(yīng)協(xié)助填寫或通知導(dǎo)診人員協(xié)助完成。
2. 接診醫(yī)師應(yīng)在患者首次就診時核對患者基本信息的準(zhǔn)確性，并在門診病歷上記錄就診日期、科別等信息。
三、門診病歷的書寫規(guī)范
1. 醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫門診病歷。內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。
2. 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
3. 主訴應(yīng)簡明扼要地描述患者就診的`主要癥狀和持續(xù)時間。現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄本次發(fā)病的情況、病情發(fā)展變化過程、診治經(jīng)過等。既往史應(yīng)包括患者既往的疾病史、手術(shù)史、過敏史等相關(guān)信息。
4. 體格檢查應(yīng)記錄有意義的陽性體征和重要的陰性體征。輔助檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢查項目和結(jié)果，如有異常應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)注。
5. 診斷應(yīng)明確、具體，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序列出。治療意見應(yīng)包括藥物治療、治療方法、飲食建議、休息建議、復(fù)診時間等內(nèi)容。
四、門診病歷的保管與使用
1. 門診病歷由患者自行保管。醫(yī)師在為患者診療過程中，需要查閱既往門診病歷的，患者應(yīng)配合提供。
2. 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立門診病歷存放處，供患者臨時存放病歷。存放處應(yīng)有專人管理，確保病歷的安全和有序存放。在患者就診結(jié)束后，應(yīng)提醒患者妥善保管病歷。
3. 對于需要多次復(fù)診的患者，醫(yī)師應(yīng)在每次復(fù)診時將本次診療信息記錄在同一本門診病歷上。若患者丟失門診病歷，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的陳述和醫(yī)院信息系統(tǒng)中的相關(guān)記錄，盡可能補(bǔ)充完整病歷信息，并重新建立門診病歷。
五、門診病歷的借閱
1. 醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱門診病歷的，需填寫借閱申請單，經(jīng)所在科室主任同意后，在病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延期使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。
2. 借閱人員應(yīng)妥善保管門診病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、丟失或損壞。歸還時，病案管理部門應(yīng)認(rèn)真檢查病歷的完整性。
3. 非本院醫(yī)護(hù)人員原則上不得借閱門診病歷。如有特殊情況，如醫(yī)療糾紛處理、司法機(jī)關(guān)調(diào)查取證等，需持相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可借閱。
六、門診病歷的信息化管理
1. 醫(yī)院應(yīng)建立門診病歷信息化系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)門診病歷的電子化存儲和管理。醫(yī)師在診療過程中應(yīng)及時將病歷信息錄入系統(tǒng)，同時保留紙質(zhì)病歷的書寫。
2. 信息化系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠的數(shù)據(jù)存儲和備份功能，防止病歷數(shù)據(jù)丟失或泄露。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員能夠訪問和修改病歷信息。
3. 利用信息化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)門診病歷的檢索、查詢和統(tǒng)計功能，為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究等提供數(shù)據(jù)支持。同時，通過信息化系統(tǒng)可以為患者提供便捷的病歷查詢服務(wù)，方便患者了解自己的診療歷史。
七、監(jiān)督與檢查
1. 醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對門診病歷的書寫質(zhì)量、保管情況、借閱情況等進(jìn)行檢查和評估。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性，病歷保管是否安全，借閱手續(xù)是否齊全等。
2. 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和人員，并督促其整改。對于違反門診病歷管理制度的行為，應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如警告、扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)等。
3. 將門診病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核體系，激勵醫(yī)師提高病歷書寫質(zhì)量和管理水平。
八、附則
1. 本制度自發(fā)布之日起施行。如有未盡事宜，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)解釋和修訂。
2. 在門診病歷管理過程中，如遇國家法律法規(guī)、政策調(diào)整或上級主管部門有新的規(guī)定，應(yīng)按照新的要求執(zhí)行。
門診病歷管理制度 4
�。ㄒ唬╅T診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立�？苹�?qū)２〉?門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。
�。ǘ﹪�(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
�。ㄈ┏婕皩颊邔�(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。
（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。
�。ㄎ澹┙⒆≡翰v編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
�。┗颊咦≡浩陂g，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
�。ㄆ撸┳≡翰v因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>
�。ò耍┳≡翰v在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。
門診病歷管理制度 5
第一章總則
第一條
為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。
第二條
醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。
第三條
住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣v管理的責(zé)任人。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷管理的監(jiān)督檢查。
第二章
病歷檢查管理的基本要求
第四條
病案室按時反饋當(dāng)月檢查情況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強(qiáng)病歷書寫管理。
第五條
醫(yī)務(wù)科組織專家對每份出院病歷進(jìn)行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。
第六條
病歷檢查的重點(diǎn)
（一）病歷書寫是否真實(shí)、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。
�。ǘ└黜椨涗浭欠裨谝�(guī)定時限內(nèi)完成
1、各項記錄完成時間
入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。
首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。
出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。
死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。
手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。
搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
2、病程記錄時間
病�；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。
病重患者至少2天記錄一次病程。
病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。
術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。
手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。
有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。
術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。
患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。
患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。
3、上級醫(yī)師查房記錄
患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療意見。
疑難患者必須有科主任或主治醫(yī)師查房及病例討論記錄。
病�；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。
病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。
病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。
4、需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。
第七條
各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要認(rèn)真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對病歷進(jìn)行檢查評估。
第八條
醫(yī)務(wù)科每月在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。
第三章
病歷檢查結(jié)果的獎罰
第九條
每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金xx元；每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金xx元�？浦魅胃鶕�(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。
第十條
年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理
對當(dāng)事人所在科室主任予以全院通報。
第十一條
對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。
第十二條
對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當(dāng)月進(jìn)行公示。
第十三條
有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進(jìn)科室的'評選。
第四章附則
第十四條
乙級病歷定義
存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷
�。ㄒ唬┦醉撫t(yī)療信息未填寫。
�。ǘ﹤魅静÷﹫蟆�
�。ㄈ┤笔状尾〕逃涗浕蚴状尾〕逃涗浿腥敝饕\斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。
�。ㄋ模┤庇煽浦魅位蛑髦渭耙陨系纳霞夅t(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。
�。ㄎ澹┪Ｖ鼗颊咦≡浩陂g缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。
（六）缺手術(shù)記錄。
�。ㄆ撸┧劳霾±彼劳銮暗膿尵扔涗�。
�。ò耍┤背鲈河涗浕蛩劳鲇涗�。
�。ň牛╅_展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn)。
�。ㄊ┤庇袆�(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。
�。ㄊ唬┤睂υ\斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。
�。ㄊ┯凶C據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。
�。ㄊ┤闭摬v記錄造成病歷不完整。
�。ㄊ模┯忻黠@涂改。
（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。
第十五條
丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。
第十六條
環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點(diǎn)環(huán)節(jié)的檢查。
第十七條
終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。
第十八條
本規(guī)定自20xx年2月16日修訂通過并執(zhí)行。
第十九條
本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
門診病歷管理制度 6
為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保障病案資料及時歸檔，更好地發(fā)揮病案的服務(wù)和利用功能，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年版）實(shí)施細(xì)則》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。
一、實(shí)行出院病歷三日歸檔制度，即病歷在患者出院三日內(nèi)歸入病案室。
二、病案室監(jiān)控病歷歸檔時限，并報醫(yī)務(wù)科備案。
三、歸檔日計算方式
�。ㄒ唬┕ぷ魅粘鲈翰v的歸檔日：病案首頁的出院日期后三日內(nèi)歸檔。
�。ǘ┕�(jié)假日出院病歷歸檔日：按節(jié)假日順延至三個工作日。
四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的'方式。
�。ㄒ唬┗颊叱鲈汉笕諆�(nèi)，主管醫(yī)師應(yīng)將病歷交科室主任審核，科主任審核后，安派人員將病歷送至病案室。
�。ǘ┎“甘邑�(fù)責(zé)定期催交病歷，各臨床科室接到催收病歷電話后，應(yīng)在三日內(nèi)將未及時歸檔的`病歷送至病案室。
�。ㄈ┎“甘夜ぷ魅藛T在接收歸檔病案時，若發(fā)現(xiàn)病案有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題時，有權(quán)拒收、并由相關(guān)科室完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時間不得延遲。
�。ㄋ模┎v歸檔過程中，送達(dá)人和接收人均需在簽收記錄上簽字確認(rèn)。
五、病案室每周五下午對應(yīng)歸檔病案進(jìn)行梳理，未及時歸檔的病案要及時通知主管醫(yī)師并報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科按照以下措施進(jìn)行處罰：
(一）對未按時歸檔的病歷，科主任、醫(yī)師分別每份每天扣罰質(zhì)量分0.1分、0.2分，直至病歷歸檔為止。
�。ǘ┽t(yī)務(wù)科不定期對病歷歸檔情況進(jìn)行抽查，若發(fā)現(xiàn)病案室有未報、漏報、錯報現(xiàn)象，每份病歷扣罰質(zhì)量分0.1分。
�。ㄈ┯捎谔厥庠虿“覆荒馨磿r歸檔時，主管醫(yī)師應(yīng)及時和醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)實(shí)際情況通知病案室延長相關(guān)病案歸檔時間。
六、各臨床科室及病案室應(yīng)妥善保管病案，若有遺失，按照以下措施處罰：
�。ㄒ唬┻z失一份歸檔病歷罰款500元，從遺失者（或病案室）效益工資中扣除。
（二）遺失一份運(yùn)行病歷罰款500元，從遺失者（或遺失科室）效益工資中扣除。
（三）如在各科室病歷交接不清楚情況下遺失，出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象，所涉科室或個人各扣罰300元。
�。ㄋ模┤舨v遺失當(dāng)中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的，除經(jīng)濟(jì)處罰外，責(zé)任人必須承擔(dān)由病歷遺失造成的一切后果。
七、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。
八、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。
門診病歷管理制度 7
為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(20xx年版》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進(jìn)行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案惟一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照像關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)同意書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、會診記錄、病危(重)通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，3日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賦予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號羅列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應(yīng)在24小時內(nèi)歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗和檢查報告單，病區(qū)應(yīng)及時交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)允許并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)即將歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或者復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不許擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
7、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的'，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請人復(fù)制門(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)允許書、麻醉允許書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情允許書、特殊檢查(特殊治療)允許書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或者仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部份或者全部病歷:
(1)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明；
(3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。
(4)保險機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人允許的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人允許的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者者其代理人在場的情況下，對病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。
2、醫(yī)院申請封存病歷時，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者拋卻實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部份進(jìn)行封存。
5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評分表》 、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律責(zé)任
浮現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
門診病歷管理制度 8
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
�。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯砣�；
�。ǘ┧劳龌颊呓H屬或其代理人；
�。ㄈ┍ｋU機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：
�。ㄒ唬┥暾埲藶榛颊弑救说�，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；
�。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说模瑧�(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
�。ㄈ┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
�。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊呓H屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
�。ㄎ澹┥暾埲藶楸ｋU機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的`，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的'病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人在場的情景下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
門診病歷管理制度 9
一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準(zhǔn)，同時借閱3份以上病案時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
五、新出院或死亡患者的`病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
門診病歷管理制度 10
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"三級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)政科質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]190號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的`首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。
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