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糖尿病小組工作計劃（精選10篇）
人生天地之間，若白駒過隙，忽然而已，我們又將迎來新的喜悅、新的收獲，該為接下來的學(xué)習(xí)制定一個計劃了。計劃到底怎么擬定才合適呢？下面是小編精心整理的糖尿病小組工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
糖尿病小組工作計劃 1
根據(jù)重慶市疾病預(yù)防控制中心要求，結(jié)合我中心實(shí)際，在轄區(qū)范圍內(nèi)開展“糖尿病病人自我管理小組”活動，為了進(jìn)一步順利的開展“糖尿病病人自我管理小組”活動以及使工作開展的更有成效，特制定如下計劃：
一、工作目標(biāo)
加強(qiáng)社區(qū)健康促進(jìn)活動力度及醫(yī)護(hù)人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區(qū)居民的糖尿病防控知識和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理論和實(shí)踐水平，建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質(zhì)量。
二、基本要求
1、建立6個糖尿病自我管理小組；
2、每組招募符合條件的患者15-20人參加各組活動，簽訂知情同意書；
3、在患者中選擇有一定組織號召能力、一定文化程度的.患者作為組長；
4、每個小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；
5、活動場所：我中心大會議室；
6、活動場所基本配置（黑板、筆記本、筆、掛圖、血壓計、體重秤、皮尺、投影儀、宣傳資料、活動資料、照相機(jī)等相關(guān)物品）；
7、活動開展前進(jìn)行糖尿病患者自我管理狀況調(diào)查；
8、每個小組至少在20xx年10月31日前開展6次課程活動；
9、有針對性的擬定活動內(nèi)容、形式：包括對各小組組長的培訓(xùn)、患者間交流、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、答疑咨詢等；
10、每次活動后進(jìn)行患者自我管理活動評估；
11、活動有計劃、有存檔、有記錄、有小結(jié)；
三、完成自我管理小組效果評估以及整個活動總結(jié)
糖尿病小組工作計劃 2
在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病�？谱o(hù)理小組將在來年開展如下工作：
1、提高小組內(nèi)成員的專業(yè)知識水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個臨床科室，護(hù)理人員糖尿病專科知識有限，患者往往得不到專業(yè)的指導(dǎo)而影響護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)院聲譽(yù)。為了提高非�？频淖o(hù)士糖尿病專科知識水平，擴(kuò)大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量，使住在非糖尿病專科的糖尿病人能得到�？普_的指導(dǎo)，所以，必須對各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，利用小組成員再對本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，從而達(dá)到改善糖尿病患者的治療管理水平。
2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次，初步了解患者血糖情況，對有臨界危險血糖值的患者進(jìn)行下一步的`應(yīng)對措施，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，以達(dá)到糖尿病的三級預(yù)防。
3、繼續(xù)做好全院糖尿病的會診工作，并有文字資料，要求體現(xiàn)持續(xù)追蹤，對出院的患者進(jìn)行定期電話隨訪，評估患者院外的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況）等，有無停藥情況；督促每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等，院外隨訪同時也是院內(nèi)治療護(hù)理水平的反饋。
4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習(xí)好的經(jīng)驗(yàn)方法，對于新的學(xué)習(xí)資料等通過0A或其他方式上傳，供大家共同學(xué)習(xí)，交流及探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高糖尿病足的換藥水平。
5、與醫(yī)生配合，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識。
6、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。
我院糖尿病專科護(hù)士的工作職責(zé)和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這一點(diǎn)做的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有不斷豐富自己的專科經(jīng)驗(yàn)才能更好地發(fā)揮自己的專長。提高�？�、專病護(hù)理的水平，以利于患者康復(fù)。
糖尿病小組工作計劃 3
隨著人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個累及多系統(tǒng)、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點(diǎn)造成了糖尿病患者遍及全院各個科室。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，護(hù)士與患者接觸機(jī)會最多，患者對糖尿病知識的認(rèn)知大多來自護(hù)理人員的宣教。如何護(hù)理患各種不同疾病同時伴有糖尿病的患者，并進(jìn)行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護(hù)理人員所面臨的問題，但對于很多非內(nèi)分泌專業(yè)的護(hù)士來說，由于缺乏相應(yīng)的糖尿病專科知識，不能為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質(zhì)的糖尿病專科護(hù)理，普及糖尿病專科知識，提升我院護(hù)士的糖尿病護(hù)理水平。同時也能夠及時將學(xué)到的新知識、新技術(shù)帶回科室，帶動科室共同學(xué)習(xí)，并在實(shí)際工作中推廣應(yīng)用，進(jìn)一步協(xié)調(diào)了各科室之間的關(guān)系，為護(hù)理管理帶來了方便，共同推動全院糖尿病護(hù)理工作快速發(fā)展。
1、培訓(xùn)目標(biāo)
在全院范圍內(nèi)打造一支專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。
2、組織結(jié)構(gòu)
在院領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，由內(nèi)分泌護(hù)士長擔(dān)任糖尿病小組組長，有內(nèi)分泌科室醫(yī)生、內(nèi)分泌高年資護(hù)士及營養(yǎng)科營養(yǎng)師組成核心組成員。其他各臨床科室護(hù)理骨干組成小組成員。
3、小組成員要求
由本科室護(hù)士長推介或資源報名的各個臨床科室的護(hù)理骨干人員，要求熱愛小組工作，具有奉獻(xiàn)精神，遵守小組紀(jì)律，服從工作安排，履行職責(zé)。能夠熟練掌握專科知識、技能。并能夠帶回科室協(xié)助護(hù)士長共同實(shí)施。
4、工作方式
實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，每2月月底召開小組會議，進(jìn)行相關(guān)糖尿病知識培訓(xùn)，并總結(jié)當(dāng)學(xué)工作，安排下月工作重點(diǎn)；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護(hù)理方面的問題進(jìn)行總結(jié)，在小組會議上提出討論，并對討論的內(nèi)容進(jìn)行記錄，同時對每月所展開的工作有詳細(xì)記錄，定期展開效果評價，對存在問題提出整改措施并及時整改。
5、業(yè)務(wù)培訓(xùn)：
開展護(hù)士糖尿病�？浦R培訓(xùn)，幫助全院其他專業(yè)護(hù)士獲得糖尿病�？谱o(hù)理及健康教育知識，對醫(yī)院其他科室的護(hù)理人員提供�？祁I(lǐng)域的信息和建議，指導(dǎo)和幫助其他護(hù)理人員提高對糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)本院內(nèi)糖尿病護(hù)理不規(guī)范的地方，及時反饋到護(hù)理部，并提出合理的建議。
6、培訓(xùn)內(nèi)容（第一階段課程安排）：
糖尿病概論（醫(yī)生）
糖尿病口服藥物治療（醫(yī)生）
胰島素相關(guān)知識及注射技巧（護(hù)士）
糖尿病的.飲食（營養(yǎng)師）
糖尿病自我管理及檢查、低血糖的防治（護(hù)士）
圍手術(shù)期的糖尿病護(hù)理（護(hù)士）
7、考核制度：
定期對小組成員進(jìn)行考核，要求成員應(yīng)定期慘叫小組會議，每次慘叫實(shí)行簽到制度，如遇特殊情況要及時向組長請假。
組長職責(zé)
1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，對糖尿病�？谱o(hù)士及病區(qū)糖尿病專科護(hù)士的工作進(jìn)行檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，參與糖尿病教育�？谱o(hù)理質(zhì)量管理。
2、定期參加糖尿病�？谱o(hù)理小組會議，指導(dǎo)小組工作計劃的制定
3、參加小組成員的培訓(xùn)和考核工作
4、指導(dǎo)小組成員的培訓(xùn)和考核工作
5、參與糖尿病教育�？谱o(hù)理小組舉辦的各項(xiàng)活動，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和相關(guān)的健康教育
小組秘書職責(zé)
1、定期向組長匯報工作進(jìn)展情況協(xié)助組長安排糖尿病�？谱o(hù)士的教育培訓(xùn)
2、對每月工作進(jìn)行總結(jié)并制定下月工作計劃
3、負(fù)責(zé)與其他小組成員之間的聯(lián)絡(luò)、培訓(xùn)的通知、資料的分發(fā)
4、負(fù)責(zé)糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定
5、負(fù)責(zé)糖尿病�？平逃顒拥陌才�、通知和記錄
6、協(xié)助組長進(jìn)行專科護(hù)理質(zhì)量的評估和監(jiān)督
小組成員職責(zé)
1、在科室護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作
2、組織安排病區(qū)內(nèi)糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關(guān)活動
3、對本病區(qū)糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)糖尿病護(hù)理措施及教育的落實(shí)
4、對所在病區(qū)特殊、復(fù)雜的糖尿病患者申請向糖尿病�？谱o(hù)士申請護(hù)理會診
5、總結(jié)本科室糖尿病護(hù)理情況及存在的問題
6、負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)護(hù)士的糖尿病�？浦R的培訓(xùn)、考核，提高本病區(qū)護(hù)士對糖尿病相關(guān)防治工作的能力
7、參與糖尿病教育�？谱o(hù)理小組舉辦的各項(xiàng)活動，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和相關(guān)的健康教育
糖尿病小組工作計劃 4
一、工作目標(biāo)
提高患者自我管理能力：通過教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)患者對糖尿病的認(rèn)識，提升其在飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測等方面的自我管理能力。
優(yōu)化血糖控制：協(xié)助患者達(dá)到并維持理想的血糖水平，減少高血糖和低血糖事件的發(fā)生。
預(yù)防并發(fā)癥：通過綜合管理，降低心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險。
增強(qiáng)心理支持：提供心理咨詢服務(wù)，幫助患者應(yīng)對疾病帶來的心理壓力和情緒波動。
二、團(tuán)隊(duì)成員與職責(zé)
醫(yī)生：負(fù)責(zé)診斷、制定治療方案、調(diào)整藥物劑量，以及提供專業(yè)醫(yī)療建議。
護(hù)士/糖尿病教育者：進(jìn)行日常護(hù)理指導(dǎo)，組織教育課程，監(jiān)測患者健康狀況。
營養(yǎng)師：為患者提供個性化的飲食建議，制定營養(yǎng)計劃。
心理咨詢師/社工：提供心理支持，幫助患者及家屬應(yīng)對情緒問題。
患者代表：參與小組活動，分享經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患溝通。
三、具體措施
教育與培訓(xùn)
定期舉辦糖尿病知識講座，涵蓋基礎(chǔ)知識、自我管理技巧、并發(fā)癥預(yù)防等。
小組討論會，鼓勵患者交流經(jīng)驗(yàn)，互相支持。
個性化教育計劃，根據(jù)患者的`具體情況定制教育內(nèi)容。
血糖監(jiān)測與管理
教授患者正確的血糖監(jiān)測方法，鼓勵定期自我監(jiān)測。
使用電子健康記錄系統(tǒng)，跟蹤患者血糖變化，及時調(diào)整治療方案。
生活方式干預(yù)
與營養(yǎng)師合作，制定個性化的飲食計劃。
推廣適度運(yùn)動，提供運(yùn)動指導(dǎo)，鼓勵患者建立規(guī)律的運(yùn)動習(xí)慣。
心理支持
開設(shè)心理咨詢熱線或面對面咨詢，解決患者心理問題。
組織放松訓(xùn)練、壓力管理課程。
定期評估與調(diào)整
定期（如每季度）對患者進(jìn)行綜合評估，包括血糖、血脂、腎功能等指標(biāo)。
根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整治療方案和教育計劃。
四、資源與支持
確保有足夠的資金、設(shè)備和人力資源來支持計劃的實(shí)施。
與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)組織、政府機(jī)構(gòu)等建立合作關(guān)系，獲取更多資源和支持。
五、監(jiān)督與評估
設(shè)立監(jiān)督小組，定期檢查計劃的執(zhí)行情況。
通過問卷調(diào)查、訪談等方式收集患者反饋，評估計劃效果。
根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整工作計劃，確保持續(xù)改進(jìn)。
六、時間規(guī)劃
制定詳細(xì)的年度工作計劃，包括活動安排、責(zé)任分配、時間節(jié)點(diǎn)等。
設(shè)定短期（如月度）和長期（如年度）目標(biāo)，定期回顧和評估。
糖尿病小組工作計劃 5
一、工作目標(biāo)
1.建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)2型糖尿病患者管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制糖尿病等慢性病。
2.對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達(dá)100%以上，對明確診斷的糖尿病體檢率達(dá)到95%以上。
二、主要任務(wù)
2型糖尿病患者管理
根據(jù)《2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
1.2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。
2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案
中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。衛(wèi)生院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
3.健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的.一般檢查，有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超。
4.工作流程制度化，登記資料實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，達(dá)到全鄉(xiāng)糖尿病登記規(guī)范要求。
糖尿病小組工作計劃 6
一、工作規(guī)劃
1、搭建慢性病基本信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對新診斷的糖尿病患者開展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)，確保責(zé)任到人。
2、根據(jù)居民健康檔案及健康檢查等方式，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。
3、加強(qiáng)對基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理和控制水準(zhǔn)，提高病人的自我管理能力與知識技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以醫(yī)院為核心，借助村衛(wèi)生室，從人群預(yù)防與個人干涉兩個層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評定我院的確診幫助，實(shí)施個性化治療并提供技術(shù)支持，促進(jìn)各村衛(wèi)生室的隨訪管理。
5、加強(qiáng)健康教育與促進(jìn)，定期舉辦糖尿病專題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識，操縱各類風(fēng)險要素，提高居民的健康意識。
6、創(chuàng)建規(guī)范化的`糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建冊工作規(guī)劃
1、創(chuàng)建基層居民健康檔案，保證基礎(chǔ)服務(wù)總數(shù)基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;
2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪紀(jì)錄、醫(yī)治記錄以及健康教育記錄。
三、實(shí)施措施
實(shí)行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預(yù)防控制，打造綜合防治體制。
1、糖尿病的檢查
根據(jù)健康檔案的建設(shè)、健康檢查、基層衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)測量血壓和血糖等形式，及時鑒別糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)登記和管理。
3、糖尿病患者隨訪管理和轉(zhuǎn)診
根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方式，對糖尿病患者進(jìn)行相應(yīng)的隨訪及管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。實(shí)施藥物與行為治療，患者病情符合轉(zhuǎn)診條件時，需及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到村衛(wèi)生室繼續(xù)后續(xù)治療與隨訪。同時，幫助病人制訂自我約束計劃，提供必要適用。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)與干涉
1、糖尿病高危人群的識別與檢測。
根據(jù)糖尿病高危規(guī)范，根據(jù)日常就診、健康檢查及主動篩選等多種形式，發(fā)覺高危人群。
2、對高危人群的健康指導(dǎo)與干涉。
融合人群與個體健康指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對糖尿病和相關(guān)危險因素的認(rèn)知，并及時測量血壓和血糖。
基層一般人群的健康教育
依據(jù)基層群體的健康需求，進(jìn)行廣泛的糖尿病防治知識宣傳，倡導(dǎo)健康生活方式，激勵住戶改變現(xiàn)狀習(xí)慣，以降低糖尿病風(fēng)險。
1、在我院及各村衛(wèi)生室設(shè)定糖尿病防治知識宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識，制作宣傳單根據(jù)村委會和醫(yī)療點(diǎn)發(fā)放至基層住戶。
2、落實(shí)慢病宣傳日活動，以世界高血壓日（5月17日）、全球無煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機(jī)，運(yùn)用健康教育宣傳欄、健康咨詢等方式，開展健康教育與知識傳播。
3、在轄區(qū)內(nèi)開展免費(fèi)的血糖檢測活動。
四、培訓(xùn)
根據(jù)《我國糖尿病預(yù)防指南》，對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，必要時提升培訓(xùn)次數(shù)，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。
五、評定
1、過程評估
動態(tài)管理糖尿病建冊狀況、隨訪管理實(shí)施情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況及患者滿意度等。
2、效果評價
糖尿病防治知識的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規(guī)范化。
六、督導(dǎo)與考核
1、醫(yī)院負(fù)責(zé)監(jiān)督和考核轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室，并及時溝通考核結(jié)果以推動工作改進(jìn)。
2、各村衛(wèi)生室需制定內(nèi)部工作制度和質(zhì)量控制規(guī)章，提高自身檢查力度。
糖尿病小組工作計劃 7
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，結(jié)合山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1.通過實(shí)施山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)糖尿病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預(yù)防和控制糖尿病的發(fā)生。
2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達(dá)100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達(dá)到98%以上;對明確診斷的糖尿病規(guī)范管理率達(dá)60%;以上對明確診斷的'糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達(dá)到35%以上。
二、主要措施
1、根據(jù)《山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。
2、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作。
3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。街道、村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。
4、健康檢查。做好社區(qū)內(nèi)4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
糖尿病小組工作計劃 8
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，其治療效果并不完全取決于醫(yī)生的醫(yī)療水平及藥物的應(yīng)用，而更多地依賴于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護(hù)士與醫(yī)生的密切配合，共同參與糖尿病預(yù)防、教育、治療、研究、咨詢、管理工作，�？谱o(hù)理將起著越來越重要的作用。針對現(xiàn)在糖尿病綜合治療的'五駕馬車：健康教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，我院糖尿病�？谱o(hù)理小組將在“工作室”落成的基礎(chǔ)上開展如下工作：
1、對小組成員系統(tǒng)、詳細(xì)地進(jìn)行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識及時向科內(nèi)護(hù)士傳達(dá)。
2、制定臨界危險血糖值及應(yīng)對機(jī)制，對每一位新人院患者包括急診患者進(jìn)行快速血糖篩選，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖耐量異常者，并形成上報制度。
3、建立糖尿病小組的院內(nèi)網(wǎng)，將學(xué)習(xí)資料上傳，供臨床護(hù)士查閱，同時利用糖尿病小組網(wǎng)頁作為交流平臺，供臨床護(hù)士交流、探討糖尿病護(hù)理中遇到的問題。
4、建立糖尿病�？谱o(hù)理咨詢的工作，以彌補(bǔ)醫(yī)生沒有時間對患者提出的各種疑問進(jìn)行詳細(xì)講解的不足，有針對性地解決患者個性化問題。內(nèi)容包括：
�、贆z查項(xiàng)目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點(diǎn);
�、诮庾x有關(guān)生化指標(biāo)檢測，包括患者各時間段的血糖值，每3個月至半年復(fù)查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項(xiàng)相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)等;
�、墼u估患者的遵醫(yī)行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱、時間、劑量，胰島素注射情況)等，有無停藥情況;
�、茉u估患者的非藥物治療情況，如飲食、運(yùn)動(活動)的依從性，根據(jù)患者身高體重比例，為每一位患者設(shè)計適合個人的飲食計劃和運(yùn)動計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設(shè)計不同的菜譜給患者參考。
5、開展糖尿病專題專護(hù)工作，將糖尿病教育內(nèi)容分成若干專題，由固定教育人員專門負(fù)責(zé)講解。對教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，努力做到規(guī)范、統(tǒng)一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)�；�、規(guī)范化、制度化。
6、開展多種形式的宣教活動。如：俱樂部活動(在結(jié)束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動，讓患者相互分享感受和個人經(jīng)驗(yàn)，評選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運(yùn)動會、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。
7、定期開展義診，為公眾監(jiān)測血糖和向他們宣傳糖尿病預(yù)防知識;開展糖尿病風(fēng)險評估(到社區(qū)為公眾監(jiān)測血糖，測量和計算體重指數(shù)、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話隨訪。
8、與體檢中心聯(lián)合，對相關(guān)人群進(jìn)行專題教育。
9、協(xié)調(diào)糖尿病和非糖尿病�？漆t(yī)生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當(dāng)、有效的管理。
10、協(xié)助醫(yī)生開展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
糖尿病小組工作計劃 9
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)基層糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的`防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。�、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。
�。�、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
�。碧悄虿「呶Ｈ巳旱慕缍ê蜋z出。
按照糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
�。�、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛(wèi)生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
２、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過"世界高血壓日"（5月17日）、"世界無煙日"（5月31日）、"全國高血壓日"（10月8日）和"聯(lián)合國糖尿病日"（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。
�。�、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，必要時酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
�。�、過程評估
糖尿病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
�。�、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
１、我院負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
糖尿病小組工作計劃 10
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)�；母哐獕骸⑻悄虿∮嬎銠C(jī)檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達(dá)95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%；
四、糖尿病管理工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測1次血糖的比例達(dá)60%；
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價。
五、實(shí)施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
�。ㄒ唬⒗矛F(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
（二）、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的.檢出。
社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ⒏哐獕�、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。
對并高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模⑸鐓^(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展測血糖并免費(fèi)測血壓活動。
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