全國(guó)病歷質(zhì)控會(huì)議匯報(bào)

　　中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)業(yè)委員會(huì)病案質(zhì)控學(xué)組(2005.11.20-26南京)

　　參會(huì)人員121(預(yù)計(jì)60-70)名，全國(guó)各地→空前重視（醫(yī)院評(píng)價(jià)即評(píng)審在即）

　　主講老師：王怡、徐敬琴、陳同鑒、張兆權(quán)、馬淑惠、汪錦、霍曉青、劉晉才等

　　如何作好病歷質(zhì)控

　　行政管理

　　業(yè)務(wù)檢查

　　行政管理：組織健全、領(lǐng)導(dǎo)有力：

　　三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：院級(jí)、科級(jí)和自我

　　科學(xué)管理方法：戴明環(huán)管理法、目標(biāo)管理法、標(biāo)準(zhǔn)化管理法、數(shù)理統(tǒng)計(jì)控制法、ZOPP管理法(→PCM項(xiàng)目循環(huán)管理法)、臨床路徑管理法、病案質(zhì)量實(shí)時(shí)控制法

　　制度：月月有總結(jié)，分析有調(diào)查，問(wèn)題有措施，分明獎(jiǎng)懲罰

　　病歷的概念

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

　　----衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

　　病歷的意義

　　反映患者病情及診治情況

　　反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

　　是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

　　新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

　　病歷的作用

　　是臨床實(shí)踐的原始記錄

　　是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

　　為科研提供極其寶貴的原始素材

　　為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

　　為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

　　是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

　　是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

　　高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求

　　書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。

　　病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一

　　病歷的全程監(jiān)控（三個(gè)重要階段）

　　基礎(chǔ)質(zhì)量 崗前培訓(xùn)，了解醫(yī)院各種規(guī)章制度，學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題舉例示警。

　　環(huán)節(jié)質(zhì)量 對(duì)住院期間病歷的抽查，是否及時(shí)、到位

　　終末質(zhì)量 質(zhì)控組負(fù)責(zé)檢查，對(duì)其中問(wèn)題上傳下達(dá)

　　病案全程監(jiān)控與醫(yī)療安全意識(shí)

　　好醫(yī)生：高尚醫(yī)德 精湛醫(yī)術(shù) 藝術(shù)的服務(wù)

　　抓兩頭帶中間，檢查病案質(zhì)量，評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平和醫(yī)療安全程度。首先要了解該醫(yī)院該學(xué)科的醫(yī)療工作的質(zhì)量，在功能上是否達(dá)到了一定的水平，并完成了其相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)，有績(jī)效；但是如果學(xué)術(shù)上夠高水平，但由于管理不善，工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，差錯(cuò)不斷，事故屢犯，給病人造成了痛苦，致傷、致殘甚至致死，那就不能說(shuō)明該醫(yī)院或該學(xué)科在醫(yī)療上是高水平的。

　　全程監(jiān)控→醫(yī)療水平↑→責(zé)任心↑→差錯(cuò)事故↓

　　注：化驗(yàn)單、B超報(bào)告單及其他檢查報(bào)告單要手寫(xiě)簽名，不要機(jī)打，以防復(fù)制；另外，手術(shù)同意書(shū)簽字時(shí)間醫(yī)患雙方都要簽到分鐘，以免因患方延誤簽字而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛

　　質(zhì)控具體措施三個(gè)轉(zhuǎn)變

　　書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量→內(nèi)涵質(zhì)量

　　終末質(zhì)量→環(huán)節(jié)質(zhì)量

　　事后控制→預(yù)先控制

　　質(zhì)控工作存在問(wèn)題

　　“規(guī)范”不規(guī)范

　　未執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》或醫(yī)院制訂的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，與之有出入

　　“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”不標(biāo)準(zhǔn)

　　多個(gè)版本的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并存

　　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏可比性

　　院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

　　病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平參差不齊、人員不穩(wěn)定

　　醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠，培訓(xùn)教育方法單一，效果欠佳

　　病歷質(zhì)量監(jiān)控方式、方法不統(tǒng)一，隨意性大，無(wú)規(guī)范操作規(guī)程

　　檢查效果不理想

　　多次檢查分析發(fā)現(xiàn)有些問(wèn)題屢查屢犯

　　一些問(wèn)題是源頭整改不力；一些問(wèn)題是質(zhì)控人員落實(shí)整改措施有難度，致檢查效果不理想。

　　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控方法有待創(chuàng)新

　　以人為本，為臨床服務(wù)的意識(shí)有待加強(qiáng)

　　醫(yī)院間質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)交流不夠

　　超越病歷質(zhì)量本身，為全面質(zhì)量管理發(fā)揮作用不夠

　　三甲醫(yī)院檢查總結(jié)

　　上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單

　　急、門(mén)診病歷規(guī)范性極差，制度不完整、管理差，無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄

　　首程無(wú)重點(diǎn)，診斷、鑒別診斷、診療

　　

　　計(jì)劃形式化，死亡討論記錄不全

　　打印病歷顏色淺，不便于復(fù)印，復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重（是否認(rèn)同，未知）

　　病歷檢查項(xiàng)目要點(diǎn)

　　1.入院記錄：

　　書(shū)寫(xiě)時(shí)限

　　取消可靠程度

　　主訴 重點(diǎn)突出，先后次序；不宜用檢查結(jié)果或診斷代替癥狀，現(xiàn)病史 誘因、起病情況、癥狀特點(diǎn)及演變、伴隨癥狀、診治情況、一般情況、與鑒別有關(guān)的陽(yáng)性和陰性資料

　　注意點(diǎn)：與主訴同步；用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)表達(dá)清楚；對(duì)不熟悉的疾病應(yīng)閱讀相關(guān)書(shū)籍后書(shū)寫(xiě)；對(duì)與本次疾病無(wú)關(guān)，但仍需治療，應(yīng)另起一行書(shū)寫(xiě)；勿忘有鑒別意義的陰性癥狀

　　既往史 新加輸血史、預(yù)防接種史

　　個(gè)人史 煙酒嗜好要寫(xiě)具體

　　2.首次病程記錄：

　　記錄時(shí)間到分

　　是否規(guī)定時(shí)間完成

　　病歷特點(diǎn)簡(jiǎn)明扼要，不得是入院記錄的復(fù)制

　　診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷無(wú)缺如

　　診斷不明者要有討論（自己見(jiàn)解）

　　有無(wú)診療計(jì)劃，是否具體（錯(cuò)：完善輔助檢查、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)、對(duì)癥支持治療、應(yīng)用抗生素、手術(shù)治療→具體藥物、手術(shù)名稱(chēng)）

　　3.一般病程記錄

　　符合“規(guī)范”規(guī)定

　　病情變化一定隨時(shí)記錄，如：發(fā)燒、應(yīng)用或更換抗生素、應(yīng)用貴重藥物（白蛋白、血漿等）

　　分析結(jié)果和更換藥物的原因

　　獨(dú)立分析，提出診斷和處理意見(jiàn)

　　如有交班記錄，可免寫(xiě)階段小結(jié)

　　病危者，晝夜各寫(xiě)一次

　　4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄

　　主治醫(yī) ①補(bǔ)充病史，如沒(méi)有新的補(bǔ)充，應(yīng)具明“未補(bǔ)充新的病史”等字樣

　�、谝�有標(biāo)記

　�、鄄榉繒r(shí)限 對(duì)病危者:要求當(dāng)天要有上級(jí)（高級(jí)）查房，至少每天一次，脫離危險(xiǎn)期可改隔日查房。對(duì)病重者：查房每日一次或隔日一次，最長(zhǎng)間隔不得超過(guò)三天。對(duì)一般病人：內(nèi)科系統(tǒng)查房每周二次，外科系統(tǒng)能夠每周一次。

　�、�48h內(nèi)必須有主治醫(yī)查房記錄

　�、輧�(nèi)容：要求核實(shí)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病史有無(wú)補(bǔ)充，體征有無(wú)誤差及有無(wú)新發(fā)現(xiàn)。陳述診斷根據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑

　　高級(jí)醫(yī)師 要解決危重疑難病例的診斷、治療問(wèn)題；

　　決定重大手術(shù)的各項(xiàng)原則的術(shù)前討論內(nèi)容；

　　教學(xué)培訓(xùn)和對(duì)科研工作的指導(dǎo)；

　　內(nèi)容要求能體現(xiàn)該學(xué)科的醫(yī)教研水平，能反映國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的新進(jìn)展。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)能體現(xiàn)國(guó)內(nèi)診斷和治療最新的水平。

　　總之，三級(jí)醫(yī)師查房制度是必查點(diǎn)，是病案內(nèi)涵質(zhì)量的具體體現(xiàn)，反映業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，故無(wú)論是書(shū)寫(xiě)格式還是內(nèi)容，都應(yīng)引起高度重視。

　　病歷檢查項(xiàng)目要點(diǎn)

　　5.會(huì)診記錄

　　本次會(huì)議多人次提及，書(shū)寫(xiě)要符合“規(guī)范”，內(nèi)容要具體

　　病程記錄中要提及已執(zhí)行了哪些會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診者的單位、科別、姓名、職稱(chēng)

　　會(huì)診醫(yī)師必須中級(jí)以上職稱(chēng)

　　6.術(shù)前小結(jié)

　　是否記錄擬施手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥

　　中等（尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）以上手術(shù)是否術(shù)前討論，是否分析討論了術(shù)后并發(fā)癥

　　是否記錄術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及防范措施

　　手術(shù)和麻醉同意書(shū)項(xiàng)目是否完整，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是否正確，有無(wú)涂改，日期、時(shí)間是否具體

　　特殊手術(shù)是否有上級(jí)醫(yī)師指示、集體討論

　　7.手術(shù)記錄

　　術(shù)者必須簽字或親自書(shū)寫(xiě)

　　術(shù)后24h完成

　　手術(shù)名稱(chēng)要規(guī)范，不能用縮寫(xiě)或代號(hào)

　　手術(shù)人員要寫(xiě)全名（王主任或主治醫(yī)師→錯(cuò)），要按術(shù)中位置排列精確描述術(shù)中所見(jiàn)

　　具體手術(shù)過(guò)程

　　遇到意外的時(shí)間、處理方法、結(jié)果等要記錄清楚

　　8.危重病人搶救記錄 時(shí)間具體到分

　　有高職稱(chēng)醫(yī)師（情況允許下職稱(chēng)最高者），參加搶救人員的姓名及技術(shù)職務(wù)

　　患者親屬姓名及關(guān)系，他們對(duì)搶救的意愿、態(tài)度和要求

　　詳細(xì)記錄病情及搶救措施、結(jié)果

　　如患者死亡，記錄代理人對(duì)尸體的態(tài)度和意見(jiàn)

　　9.死亡討論記錄

　　死亡后1w內(nèi)，由科主任或高職主持

　　內(nèi)容：日期和時(shí)間、主持人及參加人員姓名、職稱(chēng)、具體討論意見(jiàn)

　　盡量不涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)

　　10.各級(jí)醫(yī)生的簽名 要手寫(xiě)，不能機(jī)打

　　病歷首頁(yè)的填寫(xiě)

　　各項(xiàng)都要填，沒(méi)有的劃“－”，不要?jiǎng)潯皑M”

　　地址要具體到村、房牌號(hào)

　　郵政編碼及電話(huà)號(hào)碼要記準(zhǔn)，便于隨診

　　身份證需認(rèn)真、正確填寫(xiě)→確認(rèn)身份、醫(yī)療保險(xiǎn)索賠、醫(yī)療安全

　　主要診斷要填本次就診的疾病，如：風(fēng)濕性心臟病 急性左心衰竭 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心律失常 心功能Ⅳ級(jí)，在相應(yīng)治療結(jié)果欄依據(jù)治療效果打“√”；死亡病例僅在直接死亡原因后的死亡欄打“√”

　　病歷首頁(yè)的填寫(xiě)

　　手術(shù)欄填寫(xiě)方法 (1)各項(xiàng)均需填寫(xiě)，且應(yīng)與手術(shù)記錄一致；(2)如果因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥再次手術(shù)，應(yīng)再次填寫(xiě)手術(shù)日期

　　搶救次數(shù)及成功次數(shù)：有則填，無(wú)則填0。如搶救5次，最后死亡，那么搶救成功次數(shù)為4。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都要有病程記錄、特護(hù)記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算

　　必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的部分

　　入院記錄

　　首次病程記錄

　　階段小結(jié)

　　交接班記錄

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